Sus derechos y protecciones
Cuando recibe atención médica de urgencia o es atendido por un profesional fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico para pacientes no hospitalizados de la red, está protegido contra las facturas sorpresa o la facturación de saldos. En estos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, coseguro o deducible de su cobertura.
¿Qué es la "facturación de saldos" (a veces llamada "facturación sorpresa")?
Cuando acude a un médico o a otro prestador de servicios médicos, es posible que deba pagar determinados gastos de bolsillo, como un copago, un coaseguro o un deducible. Es posible que tenga gastos adicionales o que tenga que pagar el total de la factura si acude a un profesional médico o visita un centro de salud que no participa en la red de su cobertura.
El concepto de "fuera de la red" se refiere a los profesionales y centros que no han firmado un contrato con su cobertura médica. Es posible que se permita a los proveedores que no forman parte de la red facturarle la diferencia entre lo que paga su cobertura y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina "facturación de saldo". Este monto es probablemente superior a los costos del mismo servicio prestados por los profesionales de la red y podría no computarse en el deducible de su cobertura o su límite anual de gastos de bolsillo.
La "facturación sorpresa" es una factura con saldo inesperado. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién se encarga de su atención médica, por ejemplo, cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero inesperadamente es atendido por un profesional fuera de la red. Las facturas médicas inesperadas pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.
Usted está protegido contra la facturación de saldos en los siguientes casos:
Servicios de emergencia
Si tiene un problema médico de emergencia y recibe los servicios de emergencia de un profesional o centro de salud fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto correspondiente a los gastos compartidos de la red que establece su cobertura (como los copagos, el coaseguro o los deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir una vez que su salud esté estable, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos al recibir estos servicios posteriores a su recuperación.
Algunos servicios prestados en un hospital o centro quirúrgico para pacientes no hospitalizados de la red
Es posible que, cuando acuda a un hospital o centro quirúrgico para pacientes ambulatorios de la red, algunos de los profesionales que prestan servicios allí no participen en la red. En estos casos, lo máximo que esos profesionales pueden facturarle es el monto correspondiente a los gastos compartidos de la red que establece su cobertura. Esto incluye los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujanos asistentes, especialistas en servicios hospitalarios o intensivistas. Estos profesionales de la salud no pueden facturarle el saldo ni pueden pedirle que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos.
Si obtiene otros tipos de servicios en estos centros de la red, los profesionales que no forman parte de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.
Nunca se le exigirá que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención médica fuera de la red. Puede elegir un profesional médico o centro de la red de su cobertura.
Facturación sorpresa en Illinois
La ley del estado de Illinois (Ley Pública de Illinois 096-1523) lo protege de las facturas "con saldo" o "sorpresa" cuando recibe atención médica en un centro de la red o en un centro quirúrgico para pacientes no hospitalizados a través de profesionales fuera de la red que prestan servicios de radiología, anestesiología, patología, neonatología o médicos de emergencias en ese centro de la red.
En estas situaciones, no le pueden cobrar más gastos de bolsillo que los que hubiera tenido que pagar por los servicios con cobertura prestados por un médico o profesional de la red. El profesional fuera de la red no debe enviarle una factura.
Excepciones a las protecciones contra facturas sorpresa en Illinois
Sin embargo, en determinadas situaciones, se le puede exigir que pague una factura por haber recibido los servicios de profesionales fuera de la red. Las protecciones contra las facturas sorpresa en Illinois solo se aplican a los seguros de gastos médicos regulados por el estado de Illinois. Por lo tanto, si su seguro de gastos médicos no está regulado por el estado, es posible que se le facturen estos gastos fuera de la red. Además, estas protecciones se aplican únicamente a determinados profesionales fuera de la red que trabajan en un centro de la red. Si el centro en el que usted recibe estos servicios no participa en la red, es posible que también reciba una factura por servicios médicos prestados por profesionales fuera de la red. Del mismo modo, estas protecciones no se aplican si usted elige a propósito un prestador de servicios médicos que no participa en la red de su seguro médico.
En los casos en los que no se permite la facturación de saldos, usted también tiene las siguientes protecciones:
Usted solo tendrá que pagar su parte del costo (como los copagos, coaseguros y deducibles que pagaría si el profesional médico o centro estuviera dentro de la red). Su cobertura médica pagará directamente a los profesionales y centros fuera de la red.
En general, su cobertura médica debe:
- Incluir los servicios de emergencia sin necesidad de pedir la aprobación de los servicios por adelantado (también denominada "autorización previa").
- Incluir los servicios de emergencia prestados por profesionales fuera de la red.
- Calcular lo que usted debe al profesional médico o al centro de salud (gastos compartidos) sobre la base de lo que pagaría a un profesional o centro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
- Computar cualquier monto que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red como parte de su deducible y límite de gastos de bolsillo dentro de la red.
Si cree que le han facturado incorrectamente, comuníquese con el Departamento de Seguros de Illinois:
The Illinois Department of Insurance
320 West Washington Street Springfield, IL 62767
Teléfono: 1-877-527-9431
El número de teléfono federal para obtener información y presentar quejas es: 1-800-985-3059.
Más información sobre sus derechos conforme a la ley federal.