Estos formularios y documentos están disponibles como archivos PDF. Solo haga clic en un formulario o documento para descargarlo. Necesitará Adobe® Reader® para ver estos archivos; lo puede descargar gratuitamente en el sitio de Adobe.
Si tiene cobertura médica, los siguientes formularios y documentos son para usted:
Lista de medicamentos preferidos (PDL, en inglés)
Formulario de inscripción y solicitud de medicamentos recetados
Manual para asegurados (incluye un documento sobre información de la cobertura)
Catálogo de beneficios de venta libre
Directorio de proveedores (para todos los profesionales en servicios médicos, odontológicos y para la vista)
Programa Youth In Care del DCFS
Si tiene cobertura de MLTSS, le proporcionamos los siguientes formularios y documentos:
Manual para asegurados (incluye un documento sobre información de la cobertura)
Catálogo de beneficios de venta libre de MLTSS
Directorio de prestadores de servicios médicos (para todos los médicos, especialistas y profesionales médicos a largo plazo)
Manuales de exenciones
Manual de exenciones de Long-Term Supports and Services (LTSS)
Guía de exención por lesiones cerebrales
Guía de exención por discapacidad
Guía de exención para adultos mayores
Guía de exención para VIH/SIDA
Guía de exención para vida asistida
Otros documentos
Poder notarial para formulario de atención médica
Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA
Formulario de autorización estándar