Formularios y documentos

Encuentre los formularios y documentos que necesita para administrar su cobertura Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)^SM ofrecida por Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

Vea estos formularios y documentos en español. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros.

• Aviso anual de cambios – Última actualización: 02/15/2024
• Lista de Medicamentos (Formulario) – Última actualización: 04/01/2024
• Guía para Asegurados (incluye un documento con información de la cobertura) – Última actualización: 02/15/2024
• Catálogo de beneficios de medicamentos de venta libre (OTC, en inglés)
• Formulario de solicitud de producto de venta libre (OTC, en inglés)
• Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud – Última actualización: 04/01/2024
• Resumen de Beneficios – Última actualización: 02/15/2024

• Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Pharmacy Mail-Order Form
• Nombramiento de un representante – Última actualización: 09/30/2023
• Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados – Última actualización: 09/30/2023
• Formulario de pedido por correo de Express Scripts^® Pharmacy
• Preguntas frecuentes – Última actualización: 09/30/2023
• Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA – Última actualización: 09/30/2023
• Poder Notarial
• Política de transición para medicamentos recetados – Última actualización: 09/30/2023
• Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad – Última actualización: 02/20/2024

• Recomendaciones de bienestar para adultos
• Recomendaciones de bienestar perinatal (embarazo) 

• Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare
• Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D
• Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare

• Criterios de autorización previa y formulario
• Formulario de excepción de límites de cantidad
• Criterios de terapia escalonada y formulario