Preguntas frecuentes acerca de reclamaciones y cobertura
Estamos aquí para ayudarle a resolver cualquier duda que pueda tener acerca de sus reclamaciones y su cobertura. Tenga en cuenta que a continuación hay secciones separadas para las reclamaciones y la cobertura.
Preguntas frecuentes acerca de las reclamaciones
Para consultar sus reclamaciones en línea, inicie sesión en su cuenta de Blue Access for Members℠ o use la aplicación móvil de BCBSIL. Después de iniciar sesión, haga clic en "Reclamaciones" para consultar sus reclamaciones. Con esta función, podrá hacer lo siguiente:
- Consultar hasta 18 meses de reclamaciones.
- Usar filtros para encontrar la información que necesita. Puede filtrar la información por asegurado, tipo de reclamación, estado de la reclamación y profesional médico.
- Descargar o imprimir la información de la reclamación.
¿Desea una guía rápida para entender mejor la información sobre sus reclamaciones? Cada reclamación va acompañada de una declaración de Explicación de Neneficios (EOB, en inglés). Su Explicación de Beneficios desglosará los servicios que ha recibido, su costo y lo que podría tener que pagar.
En la mayoría de los casos, su profesional médico presentará una reclamamción de reembolso en su nombre. Si su profesional médico no envía la reclamación por usted, puede presentarla usted mismo.
Para presentar una reclamación de reembolso, puede completar o descargar un formulario de reclamación de reembolso médico de Buscador de formularios. También puede iniciar sesión en BAM para descargar este formulario desde el enlace "Formularios y documentos". Luego, complete todo el formulario.
Para enviar su formulario completo, puede hacer lo siguiente:
- Vaya al centro de mensajes del portal protegido Blue Access for Members℠ (BAM℠). Cree un nuevo mensaje. Adjunte al mensaje el formulario y la factura original emitida por el profesional médico. Seleccione la opción de archivos adjuntos para el envío de reclamaciones ("Claims Submission Attachments") en el menú desplegable del asunto. Luego haga clic en Enviar.
- Envíe por correo el formulario y la factura original de su profesional médico a la dirección que figura en la parte superior del formulario de reclamación.
Para consultar el estado de una reclamación, puede iniciar sesión en su cuenta de BAM y consultar la sección de reclamaciones. También puede inscribirse para recibir alertas sobre sus reclamaciones en BAM.
Tenga en cuenta que BAM y los agentes de Servicio al Cliente no tendrán actualizaciones sobre su reclamación hasta que se presente y procese.
Existen muy pocas razones por las que puede no aprobarse un servicio de atención médica o no pagarse una reclamación.
La mayoría de las veces, las razones pueden ser las siguientes:
- La reclamación presenta errores.
- Ha acudido a un profesional médico que no pertenece a la red de su cobertura médica (profesional fuera de la red).
- Su atención médica necesitaba aprobación previa.
- Ha recibido atención médica que no se incluye en su cobertura.
- La reclamación se presentó a la compañía de seguros equivocada.
Usted tiene derecho a saber por qué se rechazó una reclamación. Siempre puede consultar su declaración de la Explicación de Beneficios para saber por qué se denegó su reclamación y para asegurarse de que la información que contiene sea correcta. Si se rechaza una reclamación, al final de su EOB se indicará el motivo del rechazo.
Revise primero su Explicación de Beneficios para averiguar por qué le han denegado la reclamación. Si se ha cometido un simple error en la reclamación, como una fecha de nacimiento incorrecta o una dirección residencial diferente, puede llamar a Servicio al Cliente para corregirlo fácilmente.
También puede hablar con su profesional médico. Se le habrá notificado que la reclamación ha sido denegada y es posible que sepa qué error hay que corregir para que pueda volver a enviarla.
Si su reclamación fue denegada por otro motivo, es posible que tenga que pedir a BCBSIL que la revise. Esto se denomina apelar la reclamación.
Siempre tiene derecho a saber por qué se rechazó una reclamación y a apelarla. Todas las Explicaciones de Beneficios cuentan con instrucciones sobre qué hacer si se rechaza una reclamación. También está explicado en su certificado de beneficios y servicios médicos. Es posible que reciba su Explicación de Beneficios por correo. Si se ha registrado para acceder en línea a su cuenta, puede iniciar sesión en BAM para consultar su Explicación de Beneficios y cualquier información relacionada con la negación.
Si bien algunos recursos son más rápidos de revisar, una apelación estándar tarda unos 30 días. Algunas apelaciones pueden demorar hasta 60 días para revisarse.
Si su vida o salud podría estar en riesgo mientras espera, puede pedir una apelación acelerada. Si es elegible, la revisión se gestionará dentro de las 72 horas. Usted y su profesional médico recibirán una llamada telefónica de BCBSIL para explicarles la decisión y los pasos que se deben seguir.
Sepa qué hacer con las reclamaciones rechazadas.
Puede encontrar el formulario de reclamación en nuestro sitio web y enviárnoslo por correo electrónico . Si también tiene un seguro de gastos médicos con nosotros, podemos combinar las reclamaciones para facilitarle las cosas. Hable con su empleador para obtener más información.*
*No incluye cónyuge ni beneficiarios
Una nueva normativa en Illinois enmarcada en la Ley de Adecuación y Transparencia de Redes (NATA, en inglés) permite a una persona solicitar el reembolso de comida, alojamiento y gastos de viajes si a un asegurado se le otorga una excepción para viajar fuera de su área residencial a fin de recibir un tratramiento oportuno por un problema de salud mental o de drogas.
Los montos permitidos de reembolso se basarán en los valores estipulados en las pautas de Servicios Generales Federales y Servicio de Impuestos Internos (IRS, en inglés).
¿Quién puede reclamar un reembolso?
Los asegurados de BCBSIL pueden presentar una reclamación de reembolso si recibieron una exención para recibir servicios de salud mental (dentro o fuera de la red) ubicados fuera de sus áreas residenciales. El reembolso de gastos razonables en comida, alojamiento y viaje se permite si la atención con el proveedor requiere viajar distancias largas y pernoctar.
• Debe enviar un formulario de solicitud de reembolso de viáticos para el acceso a la salud mental con los recibos desglosados de las comidas, alojamientos o gastos de viaje que desea que se le reintegren.
¿Cómo funciona?
Paso 1: Obtenga una exención de BCBSIL que le permita recibir servicios de salud mental en Illinois (dentro o fuera de la red) que requieran viajar y pernoctar lejos de su lugar de residencia.
Paso 2: Reciba los servicios de salud mental.
Paso 3: Revise las instrucciones de presentación (enlace al aviso) y envíe el formulario de solicitud de reembolso de viáticos para el acceso a la salud mental (enlace al formulario) con los recibos desglosados de comida, alojamiento y kilometraje recorrido durante el viaje.
Paso 4: BCBSIL revisará su reclamación y determinará si son gastos permitidos.
Paso 5: BCBSIL proporcionará un cheque de reembolso por el monto de gastos permitido con base en las pautas del IRS.
¿Cómo presento una reclamación?
Puede realizar el trámite en línea iniciando sesión en su cuenta o enviar por correo el formulario completado con los elementos del Paso 3 a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Illinois
P.O. Box 660603
Dallas, TX 75266-0603
¿Qué pasa si tengo alguna pregunta?
Para obtener ayuda con este formulario o preguntar por cualquier tema incluidas las apelaciones de las denegaciones, puede llamar al Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de asegurado.
Preguntas frecuentes acerca de la cobertura
No todas las coberturas son iguales. También existen distintos tipos de coberturas, como la médica, la dental, la de la vista y la de medicamentos con receta. Para saber lo que está incluido en su cobertura específica, consulte su certificado de beneficios y servicios médicos. Puede encontrarlo en la sección "Coverage and Benefits" (Cobertura y beneficios) de BAM. Necesitará registrarse en BAM para ver los detalles de su cobertura.
Tendrá hasta 60 días para agregar a su bebé a la cobertura. La cobertura tendrá carácter retroactivo. Esto significa que incluirá la atención médica de su bebé desde el nacimiento. Consulte el certificado de beneficios y servicios médicos, que se encuentra en la sección "Cobertura y beneficios" de BAM, para obtener más detalles.
En su certificado de beneficios y servicios médicos, se explica o que está incluido en su cobertura específica de salud, odontología, servicios para la vista y medicamentos con receta.
Recibirá su certificado de beneficios y servicios médicos por correo poco después de solicitar una cobertura médica. También puede encontrar una versión digital de su certificado de beneficios y servicios médicos en la sección "Cobertura y beneficios" en BAM. Necesitará registrarse en BAM para ver los detalles de su cobertura.
Más información sobre los certificados de beneficios y servicios médicos.
Cuando reciba atención de un profesional médico que presente una reclamación en su nombre, tomaremos la información y crearemos una declaración de Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) para usted. Una Explicación de Beneficios muestra los costos de su profesional médico y si la reclamación fue aprobada o rechazada. Los costos varían en función de lo que incluya su cobertura y de los servicios que reciba. Si tiene un deducible o coaseguro, en la Explicación de Beneficios se detallará qué parte de la factura se incluyó en su cobertura y de qué parte puede ser responsable debido a un deducible o coaseguro.
Un Resumen de benficios y cobertura (SBC, en inglés) es un resumen de todos los beneficios incluidos en su cobertura médica. Puede encontrar su Resumen de beneficios y cobertura en BAM. Necesitará registrarse en BAM para consultar los detalles de su documento.
Si prefiere recibir una Explicación de Beneficios en papel, se la enviaremos por correo una vez finalizada su reclamación. Si se inscribió a las declaraciones sin papel, recibirá un correo electrónico o un mensaje de texto cuando su Explicación de Beneficios y el certificado de beneficios y servicios médicos estén listos para verlos en su cuenta de BAM .
Cuando acude a una consulta de rutina, también conocida como atención médica preventiva, con un profesional de la red, solo determinados servicios tienen cobertura al 100%. Si solicita o decide que se le realicen otros servicios, o quiere hablar con el profesional médico sobre otras cuestiones que no sean de rutina, es posible que se le cobren.
Lo más frecuente es que le envíen una factura después de una consulta de rutina o diagnóstica por los siguientes motivos:
- Puede haber acudido a un profesional fuera de la red.
- Es posible que le hayan hecho análisis de laboratorio que se enviaron a un profesional fuera de la red.
- Es posible que haya solicitado servicios adicionales que no eran de rutina. Estos servicios pueden considerarse atención médica.
Conozca la diferencia entre atención médica preventiva y atención médica.
Cuando acude a un profesional de la red, solo determinados servicios tendrán cobertura del 100%. Debido a ello, es posible que en su cobertura médica solo se haya incluido una parte del total de su factura.
Primero, vuelva a verificar su Explicación de Beneficios para asegurarse de que todos los servicios que recibió tengan cobertura. Si cree que le han facturado un servicio que tenía cobertura, llame a su profesional. Si sigue teniendo problemas, llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.
Cuando recibe atención médica de urgencia o es atendido por un profesional fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico para pacientes no hospitalizados de la red, está protegido contra las facturas imprevistas o la facturación de saldos. En estos casos, no se le debe cobrar más que el copago, el coaseguro o el deducible de su cobertura.
Si usted tiene dos coberturas médicas, su médico puede presentar una reclamación en ambas. Luego, las compañías de seguros deciden qué cobertura incluye cada costo. Esto se llama Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)
Puede obtener un Cuestionario de Coordinación de Beneficios de su aseguradora para establecer la Coordinación de Beneficios de manera que las reclamaciones se paguen correctamente. Si lo hace, asegúrese de completarlo, aunque no tenga otra cobertura. También puede documentar otras coberturas que tenga cuando renueve su cobertura médica cada año.
A veces, es posible que necesite atención médica debido a un accidente ocurrido en el trabajo, durante las vacaciones o simplemente conduciendo por la ciudad. Si eso ocurre, BCBSIL tendrá que determinar si usted debe pagar las facturas médicas o si es otra persona la responsable. Este proceso se denomina subrogación. Es posible que le enviemos un cuestionario de subrogación para obtener más detalles sobre el accidente. Pero no se preocupe, BCBSIL se encargará de la subrogación en su nombre.
No. Los servicios incluidos en su cobertura de servicios dentales no requieren autorización previa. Para los servicios que pueden estar incluidos en una cobertura de servicios dentales o en una cobertura médica, su profesional médico puede presentar una solicitud de predeterminación. Esto puede ayudar a determinar la participación del paciente y los detalles de la cobertura, pero no es obligatorio.