ORADORA: ¿Qué pasaría si le dijera que las personas en las que confía pueden estar aprovechándose de usted? Cada día, se intenta hacer fraude, despilfarro y abuso en el sector de atención médica. Podría estar pasándole a usted ahora mismo. Las tergiversaciones y las afirmaciones falsas son desenfrenadas en todo el sector de atención médica, y estas actividades nos afectan a todos.
Los estadounidenses gastan billones de dólares en atención médica anualmente. Y se estima que entre el 3% y el 10% de eso se atribuye al fraude, el despilfarro o el abuso, una estimación que le cuesta al sector de atención médica y a sus consumidores $350 mil millones cada año. Estas cifras van en aumento. Aprendamos cómo puede prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso.
Aquí en Blue Cross and Blue Shield of Illinois, recibimos miles de reclamaciones médicas todos los días, y las monitoreamos de cerca para detectar señales de alarma y alertas. En algunos casos, encontramos información contradictoria e identificamos posibles pagos indebidos. Por eso, nuestro Departamento de Investigaciones Especiales siempre está buscando cómo detectar y prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso, y proteger a nuestros clientes, profesionales médicos y asegurados, lo que ayuda a controlar los costos para todos.
Este es un ejemplo de una investigación del Departamento derivada de un profesional médico codicioso y poco ético que fue parte de un robo de identidad para generar reclamaciones médicas fraudulentas y así obtener ganancias financieras. Esta es Jenny. Durante los últimos meses, ha estado recibiendo facturas POR servicios de salud mental de su profesional médico. "Seguramente se trata de un error", pensó. "No he utilizado estos servicios". Pero la carta de Explicación de Beneficios, también conocida como "EOB" por sus siglas en inglés, indicaba que estos servicios se proporcionaron durante sus citas.
¿Qué está sucediendo? Fue entonces cuando llamó al Servicio al Cliente de Blue Cross and Blue Shield of Illinois y descubrió que el profesional médico le había facturado servicios de salud mental que no se habían prestado. Jenny fue remitida a la Línea directa de fraude, despilfarro y abuso. La investigación del Departamento reveló que el profesional médico había estado presentando reclamaciones médicas falsas por servicios no prestados. Como resultado, al profesional médico se le pagaron más de $1 millones de dólares.
La investigación también reveló que el profesional médico de salud mental estaba fuera del estado en las fechas de servicio enumeradas en las reclamaciones del sospechoso. El proveedor había participado en el robo de identidad de la asegurada para crear intencionalmente reclamaciones médicas falsas. En función de nuestra investigación y los datos recopilados, la información se presentó a las autoridades federales para su enjuiciamiento.
El profesional médico fue acusado a nivel federal y fue condenado por conspiración para cometer fraude de atención médica. Fue declarado culpable, sentenciado a seis meses en una prisión federal y multado con $100,000. También le ordenaron pagar $1.4 millones como restitución a Medicare y otras aseguradoras de salud que también son víctimas del esquema de fraude.
Nuestro Departamento de Investigaciones Especiales trabaja junto con lsa autoridades federales y estatales, la Asociación Nacional Antifraude en la Atención Médica y la Asociación para Prevención del Fraude en la Atención Médica dirigida por el gobierno para identificar esquemas emergentes de fraude, despilfarro y abuso.
Nuestro equipo incluye exagentes federales y fiscales, directores médicos, personal de enfermería, científicos de datos, programadores profesionales y procesadores de reclamaciones. Este equipo diverso revisa constantemente las reclamaciones para identificar profesionales médicos atípicos y esquemas de facturación que se sospecha que son fraudulentos, derrochadores o abusivos que no son prácticas médicas aceptables. En algunos casos, el Departamento descubrió que los profesionales médicos incluso están poniendo en riesgo la salud de los pacientes solo para generar reclamaciones médicas para obtener ganancias financieras.
Entonces, ¿cómo puede protegerse de ser víctima de fraude en la atención médica o robo de identidad? Aquí le explicamos cómo. Revise toda la correspondencia de Blue Cross and Blue Shield of Illinois de la misma manera que revisaría sus estados de cuenta bancarios o de tarjetas de crédito. Infórmese llamando a nuestro Servicio al Cliente para que le ayude a entender la información de la reclamación y el proceso de facturación. Si sus preguntas no se resuelven y le preocupa un posible fraude, despilfarro o abuso, llame a la Línea directa de fraude, despilfarro y abuso, o envíe un informe en línea, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Todos los informes son confidenciales y pueden ser anónimos. Estamos comprometidos a protegerlo a usted y a otras personas del fraude en la atención médica. En última instancia, estos engaños afectan el costo general de la atención médica, la calidad de la atención médica brindada y la confianza que tenemos en nuestro sistema de atención médica.
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