Entender los costos de atención médica y la calidad

La mayoría de los seguros de gastos médicos le ofrecen recursos, herramientas e incluso ahorros en artículos comerciales. Por ejemplo, como asegurado, usted puede recibir beneficios que le ayuden a ahorrar tiempo y dinero, bajar de peso, dejar de fumar e incluso obtener descuentos en tiendas. Usted encontrará aquí algunos consejos útiles para hacer que su seguro médico le resulte provechoso.

Aprovechar al máximo sus beneficios médicos

Es muy probable que los beneficios médicos sean el principal motivo por el que decidió contratar un seguro de gastos médicos. Estas son algunas cosas sencillas que puede hacer para aprovechar al máximo sus beneficios.

  • Manténgase dentro de la red. La mayoría de los seguros de gastos médicos tienen descuentos negociados con médicos, hospitales y otros expertos de atención médica que participan en su red. Con frecuencia eso implica menos gastos de bolsillo para usted.
  • Recurra a la sala de urgencias solo ante emergencias. Las emergencias de verdad exigen acudir a la sala de emergencias (ER, en inglés) más cercana. Pero normalmente puede ahorrar dinero en su copago si acude a su médico de cabecera cuando presenta un resfriado, esguinces menores y algún otro problema médico de menor gravedad.
  • Siga las indicaciones de su médico. Recuerde tomar todos los medicamentos y recibir todos los tratamientos o las terapias que su médico le ha recomendado. De esa manera, podrá recuperarse mejor y más rápido, y evitar costos adicionales.
  • Use medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y le ofrecen el copago más bajo disponible. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes y actúan igual que los equivalentes de marca.
  • Use centros médicos independientes. Por lo general, puede reducir los costos médicos si programa citas para análisis de laboratorio, imagenología diagnóstica y otros servicios para pacientes ambulatorios en un centro médico independiente en lugar de un hospital general de atención médica aguda o de servicio completo.
  • Conozca su cobertura. Asegúrese de que los servicios o tratamientos tengan cobertura antes de concertar su próxima consulta médica. Conocer todo esto previamente puede ayudarle a ahorrar dinero.
  • Haga un "chequeo anual" de su cobertura médica. Verifique que su cobertura aún satisfaga sus necesidades. Esto es incluso más importante si tuvo algún suceso importante de la vida en el último año, por ejemplo, matrimonio, el nacimiento de un hijo o la eliminación de un beneficiario de la póliza de su seguro de gastos médicos.

Aproveche sus ventajas como asegurado

La mayoría de los seguros de gastos médicos ofrecen recursos y facilidades a sus asegurados. Para aprovechar al máximo su cobertura, use todos estos beneficios:

  • Opere en línea. Ofrecemos un sitio web seguro, el portal protegido Blue Access for MembersSM, donde puede repasar el estado de las reclamaciones, ver información de los beneficios, buscar un médico y mucho más.
  • Aproveche los programas. Si su cobertura incluye exámenes médicos gratuitos o programas de bienestar, úselos para mejorar su estado de salud. Por ejemplo, algunas coberturas ofrecen a los asegurados programas para ayudarles a perder peso y dejar de fumar sin costo adicional.
  • Aprenda cómo estar sano. Tenemos información para ayudarlos a usted y su familia a mantenerse saludables. Inscríbase para recibir boletines informativos, lea artículos en línea o consulte los consejos de salud y bienestar.

Use el portal protegido Blue Access for Members

Blue Access for Members, portal protegido para asegurados, es la mejor forma de aprovechar al máximo su cobertura. Con este sitio web protegido solo para asegurados, usted puede hacer lo siguiente:

  • Administrar su cuenta en línea
  • Completar una evaluación de salud para recibir consejos de bienestar personalizados
  • Controlar el estado de reclamos y recibir alertas por correo electrónico
  • Solicitar una nueva tarjeta de identificación de asegurado e imprimir una tarjeta provisional
  • Consultar nuestros descuentos especiales para asegurados y las ofertas de las compañías de salud y bienestar

Inicie sesión en el portal protegido Blue Access for Members

Entender la calidad de los profesionales médicos

Ofrecemos información sobre el desempeño y la calidad de los médicos, hospitales y otros centros de salud para que le sea más fácil hacer elecciones de atención médica para usted y su familia. Asegúrese de seguir las recomendaciones de su médico sobre cómo recibir atención médica y repase para saber si sus beneficios incluyen esos servicios y tratamientos.

La falta de información sobre el desempeño de un médico o prestador de servicios médicos en particular no significa que no se siguieron las normas de atención médica. Es posible que esta información no esté disponible porque no hay manera de medirla todavía o porque no hay datos suficientes para obtener un puntaje de desempeño.

Calidad profesional de los médicos - Programas Bridges to Excellence

Los programas Bridges to Excellence reconocen y recompensan a los mejores médicos, practicantes de enfermería y asistentes médicos que prestan excelentes servicios de atención médica a los pacientes. Estos programas, diseñados y administrados por el Health Care Incentives Improvement Institute, se basan en medidas de calidad aceptadas a nivel nacional y que son las que mejor anticipan el estado de salud mejorado de los pacientes. Los médicos que siguen estas medidas de calidad a menudo superan a otros en medidas de procesamiento de calidad. También registran costos promedio más bajos por paciente y por episodio de salud. Los médicos que mejoran sus prácticas de manera continua reciben recompensas a través de incentivos.

Aquellos que son reconocidos por un programa Bridges to Excellence:

  • Prestan servicios de atención médica de calidad superior en comparación con médicos no reconocidos
  • Registran menos episodios por paciente y un menor uso de recursos por episodio
  • Tienen costos promedio más bajos por paciente y por episodio

Los programas Bridges to Excellence reconocen a todos los sistemas de consultorio y enfermedades crónicas importantes, incluidos estos:

  • Asma
  • Atención cardiovascular 
    Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Prácticas cardiológicas
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (COPD, en inglés)
  • Enfermedad de las arterias coronarias
  • Depresión
  • Diabetes
  • Hipertensión
  • Sistemas de consultorios médicos
  • Atención de la columna vertebral
  • Atención médica

Para obtener más detalles, visite el Health Care Incentives Improvement Institute.

Medidas de calidad para hospitales - Proceso y resultados de las medidas de atención médica 

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) siguen un conjunto estándar de medidas de desempeño para la atención médica recomendada y prestada en hospitales para estas 5 enfermedades:

  • Ataque cardíaco
  • Insuficiencia cardíaca
  • Pulmonía
  • Mejora de la atención quirúrgica y prevención de infecciones
  • Asma en niños

Se alienta a los hospitales a informar sobre la calidad de su atención para estos problemas médicos. La divulgación de información es voluntaria, pero está vinculada a los pagos que reciben los hospitales por atender a pacientes con Medicare.

Cada uno de los hospitales recibe un puntaje general y puntajes de referencia detallados en cada una de las medidas de calidad. Los puntajes de referencia detallados incluyen el cumplimiento promedio del hospital a nivel nacional y el cumplimiento de los mejores hospitales en cada una de las medidas. (Los mejores hospitales representan el 10% de los mejores hospitales a nivel nacional).

El proceso de las medidas de calidad incluye un conjunto de medidas de calidad para cada una de las enfermedades que se mencionan arriba.

Los resultados de las medidas de calidad son las tasas de mortalidad a 30 días (muerte) y readmisiones para cada una de estas categorías:

  • Ataque cardíaco
  • Insuficiencia cardíaca
  • Pulmonía

Blue Distinction Centers

Blue Distinction es una designación que otorgan las compañías Blue Cross and Blue Shield a centros médicos que han demostrado experiencia en la prestación de atención médica de calidad. La designación se basa en criterios de selección rigurosos que se basan en la evidencia y que han sido elaborados por especialistas médicos y organizaciones profesionales.

Para recibir esta designación, la experiencia general de un centro y los datos totales deben cumplir con los criterios establecidos por los médicos clínicos con experiencia y las organizaciones profesionales líderes.

Blue Distinction Centers+SM son los hospitales reconocidos por su experiencia y eficiencia en la prestación de atención médica especializada. La calidad sigue siendo la clave: para ser elegible como un Blue Distinction Center+, un centro primero debe cumplir con todos los requisitos de calidad para ser un Blue Distinction Center antes de que se evalúe el costo.

Obtenga más información sobre Blue Distinction

Hospitales BlueStar

En Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) nos comprometemos a ayudar a los asegurados a tomar decisiones acertadas sobre atención médica. El Informe de hospitales BlueStar es un recurso que ofrece información sobre el funcionamiento de los hospitales y que puede servirle para elegir el hospital que mejor se adapte a sus necesidades.

El informe se basa en el Perfil de hospital anual de BCBSIL y resume los resultados de mediciones de calidad y seguridad de 91 hospitales urbanos de Illinois.

Los perfiles de los hospitales se elaboran a partir de la recopilación de datos de muchas fuentes, como por ejemplo:

  • Información de reclamaciones de BCBSIL
  • Una encuesta anual a los asegurados de BCBSIL
  • Información proporcionada por los hospitales
  • Información de dominio público de grupos como Leapfrog Group, CMS y grupos de acreditación

En el Informe de hospitales Blue Star, se informa sobre el desempeño de cada hospital respecto a los indicadores de 6 categorías:

  • Estructura
  • Proceso
  • Resultados
  • Experiencia del paciente
  • Eficiencia
  • Toma de decisiones acertadas

Por cada indicador puede ganarse una estrella azul, para un máximo de 10 estrellas azules.

Blue Star Medical Group

El informe de Blue Star Medical Group/IPA reconoce a los grupos médicos/asociaciones de prácticas independientes (IPA, siglas en inglés) contratadas por coberturas HMO que han registrado niveles altos de desempeño en cuanto a atención al paciente. Todos los años, Blue Cross and Blue Shield of Illinois evalúa el desempeño de grupos médicos con base en recomendaciones nacionales de prácticas clínicas y cuidados preventivos.

Los asegurados de la cobertura HMO pueden usar el informe de Blue Star Medical Group/IPA para elegir los proveedores de atención médica que mejor satisfacen sus necesidades.

Ver el informe de Blue Star Medical Groups/IPA con resultados Blue Ribbon

Encuestas Leapfrog para hospitales

Leapfrog Group está formado por más de 160 compañías y organizaciones que gastan decenas de miles de millones de dólares en atención médica cada año para más de 34 millones de estadounidenses. Este grupo ha identificado prácticas de calidad y seguridad que pueden mejorar la seguridad de los pacientes en los hospitales. A su vez, los hospitales informan voluntariamente las medidas que adoptan para aplicar estas prácticas de seguridad.

HCAHPS

La Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) es una encuesta nacional y estandarizada que se envía a una muestra aleatoria de pacientes de hospitales mayores de 18 años en un plazo de 48 horas a 6 semanas después de recibir el alta del hospital. La encuesta incluye 10 preguntas sobre la opinión de los pacientes en relación a medidas importantes de atención médica. Los resultados de la HCAHPS pueden ayudarle a comparar las experiencias de los pacientes entre diferentes hospitales y contra parámetros de referencia a nivel estatal y nacional.

La encuesta incluye información sobre estas experiencias de pacientes de hospitales:

  • Comunicaciones con enfermeros y médicos
  • Respuesta por parte del personal del hospital
  • Manejo del dolor
  • Comunicación sobre los medicamentos
  • Información sobre el alta médica

La encuesta también incluye preguntas sobre lo siguiente:

  • Limpieza del entorno hospitalario
  • Tranquilidad en el entorno hospitalario
  • Calificación general del hospital
  • Predisposición para recomendar el hospital

Hay más información disponible en HCAHPS.