¿Qué es una cobertura PPO?

¿Qué es un seguro de gastos médicos PPO?

Si desea tener la flexibilidad de elegir los médicos, los hospitales y otros proveedores de atención médica a los que recurre para recibir cuidados, y además tiene la posibilidad de pagar más, una cobertura PPO puede ser la cobertura adecuada para usted y su familia.

PPO es la sigla en inglés de Opción de Proveedores Participantes. Es un tipo de seguro de gastos médicos que le permite elegir el lugar donde irá en busca de atención médica, sin un referido de parte de un médico de cabecera y sin tener que usar solo los proveedores que participan en la red de proveedores de su cobertura. Por lo general, tiene primas mensuales y gastos de bolsillo (como copagos, coseguros y deducibles) más altos.

Una cobertura PPO puede ser una buena opción para usted por estos motivos:

  • No necesita que un médico de cabecera (PCP, en inglés) coordine su atención médica.
  • No necesita un referido para acudir a un especialista.
  • Puede recibir atención médica de proveedores dentro y fuera de la red.

Red de proveedores

Una cobertura PPO dispone de un grupo específico de proveedores de atención médica al que puede acudir cuando necesita asistencia. Esto es la red de su cobertura PPO.

La red de su cobertura PPO puede incluir atención médica y servicios de ciertos:

  • Médicos
  • Hospitales
  • Clínicas
  • Farmacias
  • Laboratorios
  • Centros de diagnóstico por medio de imágenes
  • Proveedores de equipos médicos

Puede recibir atención médica de proveedores que participan en la red de su cobertura, pero tendrá más gastos de bolsillo.

¿Cómo sé si un proveedor participa en mi red?

Para asegurarse de que un proveedor esté en la red de su seguro de gastos médicos, busque en Provider Finder®, nuestro directorio en línea. Provider Finder le permite saber cuáles médicos, hospitales y otros proveedores aceptan asegurados de determinados seguros de gastos médicos. Puede buscar por el nombre de su cobertura para ver todos los proveedores que participan en la red de su seguro de gastos médicos, o bien, por los proveedores que desea usar para conocer qué seguros de gastos médicos aceptan.

Provider Finder también incluye una calculadora de costos que le ayuda a estimar los costos de las consultas de salud generales como también procedimientos, cirugías, diagnósticos e imágenes, vacunas/inmunizaciones específicas y otros servicios.

Si es un asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL), inscríbase o ingrese a Blue Access for MembersSM, nuestro sitio protegido para asegurados, para realizar una búsqueda personalizada en base a su seguro de gastos médicos y red.

Cómo usar su cobertura PPO

  • Quizá necesite obtener una autorización previa para servicios de salud (o notificación previa) de BCBSIL antes de poder hacerse ciertos exámenes o recibir ciertos servicios. Desde el consultorio de su médico llamarán al número de autorización previa para servicios de salud que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de asegurado de BCBSIL para confirmar. También puede llamar antes de recibir atención médica o para confirmar que el consultorio de su médico recibió la autorización que se necesita.
  • Para casos que no son una emergencia. En caso de una enfermedad o lesión común, como un resfrío, una gripe, un corte o una quemadura menor, usted cuenta con algunas opciones en materia de atención médica. Estas son menos costosas que concurrir a la sala de emergencias.
    • Llame a la línea de enfermería 24/7 Nurseline. El número figura en el reverso de su tarjeta de identificación como asegurado de BCBSIL.
    • Llame a su médico. Si el consultorio está cerrado, llame al número de atención fuera de horario de su médico. Intentarán atenderlo sin cita o lo remitirán a otro médico o clínica. En algunos casos, es posible que lo remitan a un hospital.
    • Visite una clínica dentro de una farmacia o un centro de atención médica urgente. Consulte Provider Finder para asegurarse de que el centro está en la red de su cobertura.
  • En caso de emergencia. Cuando tiene una lesión o una enfermedad grave o que pone en riesgo su vida, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana, incluso si está fuera del estado o en el exterior. No tendrá que pagar el deducible ni el coseguro fuera de la red más altos siempre que se trate de una emergencia.
  • Para atención de especialistas, de salud mental u hospitalaria. No necesita un referido para ver a un especialista o a un proveedore de salud mental. Tampoco necesita un referido para visitar un hospital. Puede recibir atención de un proveedor que forme o no parte de la red, pero es probable que deba pagar más por servicios que no son de emergencia si recurre a un proveedor que no es de la red. Para encontrar proveedores y hospitales de la red, busque en Provider Finder.

Consejo útil: independientemente de la cobertura que tenga, antes de que necesite atención médica, sepa cómo funciona su cobertura, lo que incluye y dónde puede ir para ser atendido. Saber cómo funciona su cobertura puede ahorrarle tiempo y dinero. Más información »

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