¿Qué es una cobertura HMO?

Si está buscando un seguro de gastos médicos que sea fácil de entender, fácil de usar y asequible, una cobertura HMO puede ser justo lo que necesita para usted y su familia.

Atención médica simplificada.

Una cobertura HMO, o bien Organización para el Mantenimiento de la Salud, está diseñada para que los costos sean bajos y predecibles. Con un médico que coordina su atención, su seguro de gastos médicos HMO es fácil de usar y puede ser justo lo que necesita.

Un seguro de gastos médicos HMO ofrece:

  • A menudo, las primas, los copagos y los deducibles mensuales son más bajos en comparación con otros tipos de seguros de gastos médicos.
  • Acceso a ciertos médicos y hospitales, conocidos como su red de proveedores HMO, que le ayuda a controlar cuánto paga por su atención médica.
  • Un médico de cabecera (PCP) al que consulta para sus chequeos de rutina, exámenes físicos, si tiene un resfrío o una gripe. Su PCP lo derivará a un especialista si tiene alguna enfermedad más grave.

HMO. Es una cuestión personal.

Las coberturas HMO están diseñadas para que reciba atención personalizada en función de lo que usted necesita. Sus servicios de atención médica están coordinados por un médico que lo conoce; es decir que está al corriente de su historia médica, los problemas que tiene y los medicamentos que toma actualmente, su estilo de vida y la manera en que la historia médica de su familia puede afectar su salud.

Para comenzar

Al solicitar una cobertura HMO por primera vez, usted elige o se le asigna un médico de cabecera (PCP) que es parte de un Medical Group/Independent Practice Association (MG/IPA, en inglés).

Cada persona incluida en su cobertura puede elegir su propio PCP. Los PCP por lo general se centran en la medicina general interna o la medicina para la familia. Las mujeres y las niñas pueden elegir un ginecólogo-obstetra o un WPHCP como su PCP. Los adultos mayores pueden elegir un gerontólogo. Los niños pueden tener un pediatra como su PCP.

Si es un asegurado, puede encontrar a su PCP o grupo médico listado en el anverso de su tarjeta de identificación de asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) o ingresando en Blue Access for MembersSM.

Trabajar junto con su PCP

Su médico de cabecera lo ayuda a mantenerse saludable. Siga estas pautas para trabajar con su PCP: Descargue la guía Usted y su médico

  • Si es un paciente nuevo, averigüe cuál es su PCP de inmediato. Cuando programe su primera cita, informe en el consultorio que es un paciente nuevo. Acudir al médico de inmediato le ayudará a evitar demoras cuando esté enfermo o necesite un referido en el futuro. Consejos útiles para encontrar un médico nuevo.
  • Obtenga una referencia. Si necesita consultar a un especialista o a un proveedor de servicios de salud mental, su PCP lo referirá a uno. Verifique que el especialista o proveedor de servicios de salud mental sea parte de su red. Las mujeres no necesitan ser referidas para consultar con su profesional médico principal para la mujer (WPHCP, en inglés) que forma parte de la red. Además necesitará un referido para recibir servicios que no son de emergencia en un hospital. Puede buscar hospitales y profesionales médicos participantes en Provider Finder, nuestro directorio en línea, para averiguar qué está incluido en su red.
  • Llame cuando necesite atención. Su PCP debe ser su primer recurso cuando necesita atención médica. Si el consultorio está cerrado, llame al número fuera del horario de atención del médico. En caso de una enfermedad y lesiones comunes, como un resfriado, gripe, cortes o quemaduras leves, le programarán una consulta dentro del horario de atención o lo remitirán a otro médico o clínica. En algunos casos, es posible que lo remitan a un hospital.
  • En casos de emergencias reales. Si una enfermedad o lesión pone en riesgo su vida, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. No necesita permanecer dentro de la red ni obtener un referido. Solo comuníquele a su PCP que usted ha tenido una emergencia cuanto antes, para que pueda seguir su tratamiento y manejar cualquier atención de seguimiento necesaria.

¿Puedo cambiar mi PCP?

¡Por supuesto! Puede cambiar su PCP o grupo de médicos/IPA en cualquier momento, excepto durante una hospitalización o en el 2° o el 3° trimestre de embarazo.

  • Si desea cambiar de médico dentro del mismo grupo médico: busque Provider Finder, nuestro directorio en línea, para encontrar médicos dentro de su grupo médico. Luego, llame al grupo de médicos (MG/IPA) que se indica en su tarjeta de identificación de asegurado y solicite el cambio de médico.
  • Para cambiarse a un grupo médico diferente:

HMO. Está coordinado.

Las coberturas HMO están diseñadas para ayudarle a estar sano. Tener un experto en atención médica que coordine todas sus necesidades de atención le permite mantener sus costos y su salud según sus planes. Un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden evitar que muchos problemas de salud comunes empeoren.

Año tras año, los seguros de gastos médicos HMO de BCBSIL han demostrado que ayudan a mejorar la salud de los asegurados y reducen los costos totales de atención, porque los problemas de salud se tratan antes de agravarse. Las personas con enfermedades crónicas como el asma y la diabetes han obtenido los mejores resultados.

HMO. Tiene precio módico.

Las coberturas HMO están diseñadas para controlar los costos a través de la atención médica preventiva, que permite evitar problemas de salud graves y costosos. Sus costos también se mantienen bajos porque los médicos y hospitales dentro de la red de proveedores HMO aceptan ofrecer sus servicios a un precio establecido.

La red HMO puede incluir atención y servicios de:

  • Médicos
  • Hospitales
  • Clínicas
  • Farmacias
  • Laboratorios
  • Centros de diagnóstico por medio de imágenes
  • Proveedores de equipos médicos

En la mayoría de los casos, su seguro de gastos médicos HMO no incluye ningún gasto si consulta a un proveedor que no participa de su red. Aquí le decimos por qué: los proveedores fijan sus precios para los servicios que proporcionan. Los precios establecidos para un mismo servicio pueden variar de algunos cientos a miles de dólares. BCBSIL celebra contratos con proveedores de la red para ofrecer un servicio a un precio fijo. Como los proveedores fuera de la red no tienen un contrato con nosotros, no podemos controlar cuánto le cobran. Entonces, para evitar facturas costosas, asegúrese de usar los servicios de su red.

¿Cómo sé si un proveedor participa en mi red?

Para asegurarse de que un proveedor esté en la red de su seguro de gastos médicos, busque en Provider Finder®, nuestro directorio en línea. Provider Finder también ofrece una calculadora de costos para ayudarle a buscar los costos de las consultas médicas, los procedimientos, las cirugías, los diagnósticos y las imágenes, las vacunas/inmunizaciones y otros servicios.

Si es un asegurado de BCBSIL, inscríbase o ingrese a Blue Access for MembersSM, el sitio web protegido para asegurados, para realizar una búsqueda personalizada en base a su seguro de gastos médicos y red.

Consejo útil: independientemente de la cobertura que tenga, antes de que necesite atención médica, conozca su cobertura, lo que incluye y adónde puede ir para ser asistido. Saber cómo funciona su cobertura puede ahorrarle tiempo y dinero. Averigüe más acerca de cómo hacer que su cobertura sea efectiva.

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