Formularios

Formularios para asegurados

Cuestionario de coordinación de beneficios
Si usted o sus beneficiarios tienen más de una cobertura médica, las coberturas coordinarán los beneficios que recibe. Para determinar si corresponde la coordinación de beneficios, Blue Cross and Blue Shield of Illinois podría solicitarle que complete el Cuestionario de coordinación de beneficios.

Beneficiario con discapacidad
Use este formulario para certificar la discapacidad de uno de sus beneficiarios. Para ayudar a garantizar que los beneficios se administren de conformidad con su cobertura médica de Boeing, su compañía aseguradora exige la recertificación anual. ​​​​​​​Asegúrese de completar todo el formulario para beneficiarios discapacitados, incluida la sección de certificación médica que figura en la segunda página.

Formulario de reclamación de reembolso de gastos de doula
Use el formulario de reclamación de reembolso de gastos de doula en el caso de que una doula no le haya facturado directamente a la cobertura. Asegúrese de completar las secciones correspondientes a la asegurada y la doula para evitar retrasos en el procesamiento de su reclamación.

Lista de beneficios esenciales para la salud
Este aviso se proporciona de conformidad con la Ley de Divulgación de Cobertura para Consumidores de Illinois y consiste en una comparación entre las opciones de cobertura médica a cargo del beneficiario patrocinadas por Boeing disponibles para los empleados de Illinois y los beneficios que el estado de Illinois considera esenciales. Si tiene alguna pregunta sobre las coberturas médicas patrocinadas por Boeing, llame a Worklife al 1-866-473-2016y diga "health and insurance" (salud y seguro) y "other questions" (otras preguntas) cuando el sistema se lo indique.

Reclamación por servicios médicos (nacional)
Use este formulario de reclamación para solicitar un reembolso por gastos médicos aplicables incurridos por servicios que no se facturan directamente a su aseguradora.

Formulario de reclamación médica (internacional)
Use este formulario de reclamación de Blue Cross Blue Shield Global Core International para solicitar un reembolso por gastos médicos aplicables incurridos en el extranjero por servicios que no se facturan directamente a su aseguradora.

Formulario de reembolso por servicios médicos durante un viaje
Para brindar un acceso consistente a los servicios médicos o de salud mental para los empleados, independientemente de la ubicación de su hogar, Boeing ha ampliado su política de viajes. Boeing, en la medida permitida por las leyes aplicables, pagará los costos razonables relacionados con el viaje si cualquier empleado asegurado, cónyuge o pareja en unión libre o beneficiario necesita un servicio médico con cobertura que no está disponible dentro de las 100 millas de la dirección del paciente. (Información importante sobre el beneficio: el beneficio no es válido para jubilados ni beneficiarios con cobertura anterior a 65 y posterior a 65).

Formulario de reclamación (medicamentos con receta)
Use este formulario de reclamación para solicitar un reembolso por los gastos en medicamentos recetados aplicables incurridos en servicios que no se facturan directamente a la aseguradora.

Autorización estándar para usar o divulgar información médica protegida (PHI, en inglés)
Complete y envíe este formulario para autorizar la divulgación de su información médica personal (PHI) a una persona o entidad específica.

Formularios para proveedores

Formulario de solicitud de servicios clínicos de Análisis Conductual Aplicado (ABA)
Deberá completar esta solicitud para sesiones de ABA en curso, además del cronograma de tratamiento del asegurado. Este formulario se debe usar después del formulario inicial y una vez completada la primera consulta.

Solicitud para el programa intensivo para pacientes ambulatorios (IOP)
Este formulario se envía para solicitar una revisión clínica para determinar si el tratamiento del programa IOP se ajusta a la definición de necesidad médica de conformidad con la cobertura médica del asegurado.

Formulario de determinación previa
Esta solicitud se envía para verificar los beneficios, antes de la prestación de servicios que podrían considerarse experimentales, de investigación o cosméticos. Las aprobaciones y los rechazos se basan en las políticas médicas aprobadas.

Estimulación magnética transcraneana repetitiva o profunda
Este formulario es para solicitar una revisión clínica para determinar si el procedimiento de estimulación magnética transcraneal repetitiva se ajusta a la definición de necesidad médica de conformidad con la cobertura médica del asegurado.