Conceptos básicos de los seguros de gastos médicos

El deducible de su cobertura médica, si tiene uno, es el monto que usted paga por la mayoría de los servicios incluidos antes de que su cobertura médica comience a pagar. Con otros tipos de seguro (como el de su automóvil), generalmente paga el deducible completo en una suma total cuando necesita una reparación. Con el seguro de gastos médicos, el deducible se acumula cada vez que recibe atención médica hasta alcanzar el monto anual.

• Deducibles de la red y fuera de la red: La diferencia entre los deducibles de la red y fuera de la red se basa en si su médico tiene un contrato con su cobertura médica. Si su médico no tiene contrato con su cobertura médica, el costo de los servicios que reciba contará para el deducible fuera de la red. El costo de estos servicios suele ser más alto, lo que significa que es posible que usted pague más de su bolsillo.
• Plazo​​​​​​​: El deducible de la cobertura médica vuelve a cero al comienzo de cada año calendario o cuando usted solicita una nueva cobertura. Una buena idea es realizar un seguimiento. Si ha alcanzado su deducible para el año, o está cerca de alcanzarlo, es posible que desee realizar pruebas planificadas o recibir otra atención médica antes de que finalice el año de su cobertura para reducir sus costos de bolsillo. Inicie sesión en el portal protegido Blue Access for Members<.>^SM, su cuenta en línea, para ver los montos de su deducible y los gastos de bolsillo.

La mayoría de los servicios de prevención no están sujetos al deducible. La cobertura paga estos servicios independientemente de su deducible, lo que significa que no hay ningún costo para usted. Algunos ejemplos de servicios de prevención son estos:

• Chequeos anuales
• Exámenes de colesterol, presión arterial, índice de masa corporal (BMI, en inglés), peso y otras recomendaciones para adultos
• Vacunación​​​​​​​ para adultos y niños
• Asesoramiento para prevenir enfermedades

Si su cobertura incluye a su familia, probablemente haya un deducible individual por cada persona y un deducible por separado para la familia. Cuando una persona alcanza su deducible anual, la cobertura comienza a pagar por esa persona. Los deducibles individuales también se suman y se cuentan para alcanzar el deducible familiar. Tan pronto como se alcanza el deducible familiar, su cobertura comienza a pagar por todos los miembros de la cobertura, incluso si cada miembro de la familia no ha alcanzado su deducible individual.

Aquí tiene un ejemplo:

Su familia sufre un accidente automovilístico. Todos necesitan acudir al hospital para que los revisen y confirmar si tienen alguna lesión. Con un deducible individual, cada persona pagaría su propio monto deducible antes de que la cobertura comience a pagar.

Con un deducible familiar, cuando se alcanza el monto (de la atención médica recibida por uno o más miembros de la familia), la cobertura comienza a pagar por todos los miembros de la familia. Una vez alcanzado el deducible, usted es responsable únicamente del monto del copago y/o coaseguro por los servicios con cobertura durante el resto del año del plan.

Un copago es el monto en dólares que usted paga de bolsillo por un servicio de atención médica con cobertura en el momento en que recibe la atención o cuando compra un medicamento recetado.

El coaseguro es el porcentaje del costo de un servicio de atención médica o medicamento con receta que tiene cobertura y que usted paga de su bolsillo después de haber alcanzado su deducible. Usted paga el 100% del monto total permitido de los servicios con cobertura hasta alcanzar su deducible.

Digamos que usted cumplió con su deducible anual, así que ahora su cobertura ofrece beneficios para servicios incluidos. La cantidad que usted paga depende del porcentaje (monto del coaseguro) que su cobertura paga por los servicios médicos con cobertura después de alcanzar su deducible.

Por ejemplo, usted se cae y se lastima la cadera, por lo que necesitará una radiografía. Si el coaseguro de su cobertura cubre el 80%, así es como se desglosarían los costos:

• El costo total por radiografía es $200.
• Su cobertura paga el 80%, que equivale a $160.
• Sus gastos de bolsillo, o coaseguro es de $40.

El gasto máximo de bolsillo es lo máximo que tiene que pagar de su propio bolsillo por los servicios médicos elegibles con cobertura en su seguro de gastos médicos durante un año de cobertura. Su deducible, coaseguro, copagos y otros gastos de atención médica elegibles se aplicarán al gasto máximo de bolsillo (OOPM, en inglés) de la red o al OOPM fuera de la red (si los beneficios fuera de la red son aplicables a su cobertura).

Según su cobertura de Boeing, también es posible que deba alcanzar un gasto máximo de bolsillo de farmacia por separado. Esto significa que sus gastos de medicamentos con receta se contabilizarán para su gasto máximo de bolsillo de farmacia por separado. Una vez que alcance su OOPM, esto es lo máximo que tendrá que pagar para ese año de cobertura si los medicamentos con receta son elegibles para la cobertura.

El monto permitido es una tarifa contratada que se le permite cobrar a un profesional de la red. Por ejemplo, si un servicio cuesta $150 y el monto permitido es $100, un profesional de la red solo puede facturar $100. Por favor, tenga en cuenta que un profesional fuera de la red no está sujeto a la misma regla. En este ejemplo, un profesional fuera de la red podría facturar $150. La cobertura médica pagaría el monto permitido de $100, y usted sería responsable de pagar los otros $50.

Su EOB le permite saber cuándo y cómo procesamos sus reclamaciones. No es una factura. Le ofrece una visión detallada de los servicios incluidos y muestra cuánto puede deber a su profesional médico después de que apliquemos sus beneficios. Su EOB también incluye una lista de términos de seguro que explican el deducible, copago, coaseguro, monto facturado, monto con cobertura y muchos más.

Encuentre profesionales de la salud en función de su selección de cobertura. Para obtener resultados más personalizados, conéctese a su cuenta Blue Access for Members^SM, su cuenta en línea. O llame a Atención al Asegurado de Boeing al 1-888-802-8776 y obtenga ayuda para encontrar un profesional de la red.

Es importante consultar a un prestador de servicios médicos dentro de la red para obtener el nivel más alto de beneficios, pero ciertas coberturas de Boeing ofrecen cobertura fuera de la red. El costo de los servicios fuera de la red generalmente es más alto, lo que significa que hay una mayor responsabilidad para los asegurados (más gastos de su bolsillo). Un prestador de servicios médicos que no tiene contrato con su cobertura médica se llama profesional médico no participante. Los servicios que recibe de un prestador de servicios médicos no participante se aplican a su deducible fuera de la red y a su gasto máximo de bolsillo fuera de la red.

No. Las coberturas médicas de Boeing con BCBSIL no requieren referidos.

Con una cobertura médica con deducible alto, usted debe pagar sus costos médicos antes de que lo haga su cobertura médica. Aquí le proporcionamos un ejemplo. Con una cobertura PPO y una cuenta HMO, usted por lo general tendrá un copago cuando acuda a un médico. Los costos médicos adicionales con cobertura que se generen a partir de esa consulta con el médico están incluidos en su cobertura médica. Con una cobertura médica con deducible alto, usted debe pagar los costos médicos inicialmente para alcanzar el monto de su deducible antes de que la cobertura médica comience a pagar su parte de los gastos médicos con cobertura.

Si su año promedio incluye acudir a un médico por un examen anual, un control preventivo para la mujer y un resfrío molesto, una cobertura médica con deducible alto puede resultar económicamente ventajosa para usted a lo largo del año.

Una cobertura médica con deducible alto es un seguro de gastos médicos con un deducible alto. Usted paga un monto más alto de su bolsillo antes de que su seguro comience a pagar. Aunque eso puede no resultar atractivo para algunas personas, algunos asegurados que tienen una cobertura médica con deducible alto pagan, en realidad, primas mensuales más bajas que con una cobertura PPO.

Para ayudarle a pagar sus gastos médicos, la cobertura médica con deducible alto viene con una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, en inglés) antes de impuestos destinada a gastos médicos calificados a la que puede contribuir la cantidad que quiera dentro de las pautas del IRS.

Para empleados activos de Boeing que eligen y son elegibles para la cuenta HSA, Boeing puede contribuir una suma a la HSA.

HealthEquity es administrador de su cuenta HSA a través de Boeing. Visite HealthEquity y seleccione "Más información sobre las cuentas HSA" para obtener información adicional.

Puede revisar su Resumen de beneficios y cobertura o llamar a Atención al Asegurado de Boeing al 1-888-802-8776.

Si recibe servicios de un médico o centro que participan de la red, ellos presentarán su reclamación por usted. Si consulta a un médico o centro fuera de la red, puede ser responsable de enviar una reclamación.

Obtener formularios de reclamación y otros.

Para presentar una reclamación electrónicamente, inicie sesión en el portal protegido Blue Access for Members^SM, su cuenta en línea, para enviar un mensaje seguro y adjunte su formulario de reclamación y recibos. O llame a Atención al Asegurado de Boeing al 1-888-802-8776 para obtener ayuda.

Puede conéctese a su cuenta Blue Access for Members^SM, su cuenta en línea, para consultar el estado de sus reclamaciones, o llame a Atención al Asegurado de Boeing al 1-888-802-8776 para obtener ayuda.

Puede conéctese a su cuenta Blue Access for Members^SM, su cuenta en línea, para consultar su saldo restante en su deducible, o llame a Atención al Asegurado de Boeing al 1-888-802-8776 para obtener ayuda.

BCBSIL utiliza criterios de revisión clínica para asegurarse de que usted reciba la atención médica que necesita. Nuestros médicos y el personal toman decisiones sobre la atención médica en función de la necesidad y los beneficios.

Las políticas médicas también se usan para guiar las decisiones en materia de atención médica. Estas normas clínicas nos ayudan a decidir qué puede incluir una cobertura médica. Los profesionales que forman parte de la red se ocupan del proceso de autorización previa por usted, pero siempre es buena idea consultar con su médico para averiguar si se completó una autorización previa.

Una prueba de detección se considera atención médica preventiva. Los exámenes físicos anuales, los controles del nivel de colesterol, las mamografías, las colonoscopías, las pruebas de Papanicolaou y otra atención médica preventiva recomendada son exámenes de detección. Las pruebas de diagnóstico pueden hacerse si se encuentra algo inusual durante una prueba preventiva. Las pruebas de diagnóstico están sujetas al deducible y a otros gastos compartidos como el coaseguro y los copagos.

Los servicios de prevención no cuentan para su deducible. Las coberturas de Boeing cubren completamente los servicios de prevención con profesionales médicos que forman parte de la red, lo que significa que usted no paga nada de su bolsillo cuando los recibe. Los servicios de prevención con profesionales médicos que no participan en la red no tienen cobertura. Si usted recibe cuidados que no están cubiertos por su seguro de gastos médicos, por lo general no se cuentan para su deducible. Esto podría incluir servicios como un procedimiento cosmético o consultas con un profesional médico que no está en la red de su cobertura médica.

Cuando usted tiene una consulta de rutina (también conocida como atención médica preventiva) con un profesional de la red, solo ciertos servicios tienen cobertura al 100%. Si se le realizan otros servicios o si habla con el profesional médico sobre otros asuntos que no sean de rutina, es posible que se le cobre por ellos.

Los servicios profesionales y de centros se facturan por separado en la atención médica porque representan componentes diferentes de la atención proporcionada. Las tarifas profesionales incluyen servicios del médico u otro prestador de servicios médicos, mientras que las tarifas en centro pagan los costos asociados con el espacio físico, los equipos, los suministros y el personal de apoyo utilizados durante la consulta del paciente.