Preguntas frecuentes sobre medicamentos con receta y farmacias

Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos incluidos en su cobertura. Explica en qué nivel (o cobertura) está cada medicamento y cualquier requisito para ese medicamento, como autorización previa o límites de suministro. La lista de medicamentos se elabora en base a las recomendaciones de un grupo de expertos con un título en medicina o farmacia. Se basan en la seguridad, el costo y la eficacia de los medicamentos. Revisan y actualizan las listas regularmente. Cada medicamento de la lista está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA, en inglés).

Si el medicamento que usted toma no está en la lista de medicamentos, tal vez no esté cubierto por sus beneficios de farmacia.

Explore las listas de medicamentos de BCBSIL.

Nuestro objetivo es proporcionar a nuestros asegurados acceso a opciones de tratamiento de calidad por un precio módico. Las listas de medicamentos nos ayudan a manejar el aumento de los costos de los medicamentos recetados tanto para usted como para nosotros. Revisar con frecuencia estas listas de medicamentos nos permite mantener la atención médica a un precio módico para nuestros asegurados.

Las listas de medicamentos se actualizan en forma regular. Pueden actualizarse en forma mensual, trimestral o anual, según los beneficios de su cobertura. Los nuevos lanzamientos de medicamentos, las guías clínicas o regulatorias actualizadas, los costos de los medicamentos y los cambios en el mercado de medicamentos son todas razones por las cuales podríamos modificar las listas de medicamentos.

Si su medicamento se elimina de la lista de medicamentos, es posible que reciba un aviso previo de nuestra parte. A veces, un medicamento podría cambiar de nivel. Es decir, el medicamento seguirá teniendo cobertura, pero en un nivel de pago más alto o más bajo. Si el medicamento que usted toma cambia a un nivel más alto, es posible que le enviemos un aviso previo.

Si su medicamento tiene una actualización de cobertura:

• Hable con su médico o farmacéutico. Podrían ofrecerle otra opción. Es importante que no deje de tomar su medicamento sin hablar primero con su médico o farmacéutico.
• Su médico puede solicitar una excepción de cobertura (si los beneficios lo permiten) a su cobertura médica. Las decisiones sobre su tratamiento las toman siempre usted y su médico.

Si le han dicho que un medicamento recetado no está cubierto, el primer paso es obtener más información:

• Consulte con su farmacéutico.
• Consulte si podría tratarse de un problema con la documentación, como no haber obtenido una aprobación previa, también llamada autorización previa.
• Pídale a su médico que revise los medicamentos de su lista de medicamentos.

Visite nuestra página Transparencia en cobertura para obtener más información. Podría haber otras opciones que estén cubiertas por su plan, como un medicamento genérico. O, si sus beneficios lo permiten, su médico podría solicitar una excepción para que se cubra el medicamento.

En todos los casos:

• Las decisiones de tratamiento las toman usted y su médico. Consulte a su médico sobre sus opciones terapéuticas o genéricas. Puede que haya una alternativa más económica disponible.
• Puede pagar el medicamento de su propio bolsillo, a menudo por un costo más alto. Hable con su farmacéutico para conocer otras formas de ahorrar dinero en su medicación.
• Su médico puede solicitarle a su cobertura médica que haga una excepción de cobertura (si los beneficios lo permiten) o una revisión clínica.
• Si rechazan su solicitud, usted o su médico pueden apelar la decisión.

La mayoría de las listas de medicamentos tienen grados de cobertura, llamados niveles. Los medicamentos se incluyen en estos niveles según categorías definidas. Cada nivel tiene su propio costo. Algunas coberturas de beneficios de farmacia pueden tener hasta 6 niveles de pago. Algunas coberturas pueden tener menos niveles, por ejemplo, todos los genéricos en un mismo nivel. Los niveles de medicamentos permiten administrar el costo de un medicamento tanto para usted como para nosotros.

Hay varias formas de saber si sus medicamentos recetados están incluidos en la lista de medicamentos de su cobertura:

• Si es asegurado de BCBSIL, inicie sesión en su cuenta de asegurado en línea. La pestaña Farmacia tiene una herramienta para buscar medicamentos. Encontrará información sobre ese medicamento, incluidos los detalles de la cobertura y los costos.
• Si está buscando cobertura o conoce el nombre de su cobertura y la lista de medicamentos, pero no quiere iniciar sesión en su cuenta, puede explorar la página Listas de medicamentos de BCBSIL.
• Si tiene dudas, consulte con su médico o farmacéutico. Pueden ayudarle a determinar cuál es el medicamento más adecuado para usted y a realizar cualquier trámite adicional con el seguro, como solicitar una autorización previa.

La herramienta de búsqueda de medicamentos en su cuenta de asegurado en línea de BCBSIL puede ayudarle a calcular el costo que podría pagar de bolsillo por un medicamento cubierto. Además, puede averiguar qué farmacias ofrecen el mejor precio o descuentos con su cobertura.

Cuando inicie sesión en su cuenta y comience a buscar un medicamento, obtendrá un costo estimado basado en los beneficios específicos de su cobertura, cuánto de su deducible ha utilizado y las farmacias cercanas donde puede surtir su receta médica.

Algunos medicamentos recetados necesitan aprobación antes de que su cobertura los pague. La autorización previa ayuda a garantizar que el medicamento se recete, se administre y se tome de manera segura.

Si su medicamento forma parte de este programa, su médico deberá enviar información antes de que pueda tener cobertura. Si se aprueba, usted pagará su parte del medicamento según su cobertura. Si no se aprueba, el medicamento no estará incluido en su cobertura. You can still get your prescriptionm but you may have to pay the full amount.

Las decisiones sobre su tratamiento las toman siempre usted y su médico. Obtenga nuestro folleto para asegurados para ver más detalles.

La mayoría de las veces, su farmacéutico le notificará si una receta médica necesita autorización previa. También puede registrarse en su cuenta de asegurado en línea.Para hacerlo, haga clic en la sección Farmacia y busque el medicamento. Los resultados de la búsqueda le indicarán si el medicamento necesita autorización previa.

Si conoce el nombre de la lista de medicamentos de su cobertura y no desea iniciar sesión en su cuenta, puede obtener la lista de medicamentos que necesitan autorización previa.

Un equipo de médicos y farmacéuticos revisa los medicamentos para decidir cuáles necesitan autorización previa. Verifican las etiquetas de los medicamentos aprobados por la FDA y también revisan estudios científicos y guías nacionales. Utilizan esta información para tomar decisiones fundamentadas.

En general, su médico seguirá los pasos para iniciar el proceso de autorización previa. Se comunicarán con nosotros para presentar cualquier documentación requerida. Puede encontrar más información sobre el proceso de autorización previa en nuestro sitio web.

Si su solicitud de autorización previa se aprueba, usted pagará su parte correspondiente del costo del medicamento según sus beneficios. Si no se aprueba, el medicamento no tendrá cobertura. Todavía puede surtir la receta, pero tendrá que pagar el monto total. También puede trabajar con su médico para seguir un proceso de apelación si se rechaza su solicitud.

El costo es solo un factor más a considerar al elegir un medicamento. Las decisiones sobre su tratamiento las toman siempre usted y su médico.

Si su autorización previa fue rechazada, significa que el medicamento no tiene cobertura. Estas son las razones más comunes por las cuales puede ser rechazada:

• No se considera necesario por razones médicas. Algunos medicamentos pueden usarse de manera indebida o excesiva, o pueden no ser la mejor opción para su problema médico. Su médico puede ayudarle con una carta de necesidad médica para explicar la necesidad de determinado medicamento.
• Necesita probar un medicamento alternativo. En su lugar, podría cubrirse un medicamento más asequible, como una marca preferida o una opción genérica. Si no le funciona, su médico puede explicar por qué es necesario el medicamento recetado inicialmente.
• Hubo errores administrativos. Quizás nos falte documentación, se haya ingresado un código de diagnóstico incorrecto o necesitemos más aclaraciones.

Cuando le rechazan una solicitud de autorización previa, puede:

• Revisar la carta de rechazo y la razón indicada con su médico.
• Presentar una apelación, solicitar una segunda revisión o consultar sobre alternativas clínicas.

Los límites de dispensación son reglas sobre la cantidad de un medicamento recetado que puede surtir en una farmacia en un plazo determinado. Los límites suelen basarse en el etiquetado aprobado por la FDA y otros factores. Usted y su médico pueden decidir que necesita más cantidad de un medicamento de lo que permite el límite de dispensación. En ese caso, aún puede obtener el medicamento. Pero podría ser responsable del costo total del medicamento más allá de lo que permite su cobertura, a menos que su médico solicite aprobación.

Al iniciar sesión en su cuenta de asegurado en línea, haga clic en la sección Farmacia y busque su medicamento. Los resultados de búsqueda le mostrarán los límites de dispensación, si los hubiere. Su farmacéutico también puede notificarle si su receta médica superó los límite de dispensación.

Para saber si un medicamento cubierto tiene un límite de dispensación sin iniciar sesión en su cuenta, puede revisar el resumen de límites de dispensación.

Los límites de dispensación ayudan a garantizar que los medicamentos se usen de la manera aprobada por la FDA y a reducir el desperdicio de medicamentos. Por ejemplo, el medicamento para el síndrome del intestino irritable Trulance® (plecanatida) solo se puede surtir en 30 comprimidos para 30 días, ya que la etiqueta aprobada por la FDA recomienda una dosis de un comprimido de 3 mg al día por vía oral.

Los suministros diarios se refieren al número de días que durará su medicamento con receta. Puede ser unos días, por ejemplo, un suministro para 10 días en el caso de un medicamento con receta a corto plazo, como un antibiótico. O puede ser más largo, para un medicamento que se toma todos los días, como un suministro para 30 o 90 días.

Los límites de suministro diario forman parte de sus beneficios farmacéuticos. Su plan puede permitir solo un suministro para 30 días de su receta médica o limitar la cantidad de resurtidos permitida. Consulte los materiales de su cobertura para conocer los límites de suministro diario.