Transparencia en cobertura

La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. Los proveedores contratados en su red no trabajan para, ni son parte de, BCBSIL. No obstante, tienen contratos con BCBSIL que pudieran ayudarle a ahorrar dinero en los servicios incluidos.

Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Consulte el Provider Finder^® para buscar proveedores dentro de la red. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta.

La forma de usar la red de proveedores disponible en su seguro de gastos médicos puede variar según su tipo de cobertura.

• Averiguar más sobre las coberturas HMO
• Más información sobre las coberturas PPO
   

A veces, para recibir los beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor tienen que llamar a BCBSIL antes de recibir el tratamiento. Esto se conoce como autorización previa. A veces también se denomina autorización o aprobación previa. Tenga en cuenta que esto es diferente a solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista. A veces, es posible que necesite solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista y una autorización previa para recibir el servicio que presta ese especialista. Usted puede colaborar con su médico para determinar cuándo necesita cada tratamiento.

Cuando usted o su proveedor se comuniquen con BCBSIL con una solicitud de autorización previa, le pediremos información sobre la atención o el tratamiento propuestos. Esto puede incluir lo siguiente:

• Información sobre su problema médico
• El plan de tratamiento propuesto
• El tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)

Durante el proceso de autorización previa, BCBSIL, o la compañía que nos representa, revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es necesario desde el punto de vista médico.

"Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y generalmente se refiere a los servicios de atención médica que:

• son necesarios para tratar o manejar un problema médico o un síntoma;
• son los servicios más eficientes y económicos que se pueden prestar en forma segura;
• siguen las normas médicas generalmente aceptadas;
• no se consideran experimentales ni de investigación, excepto los que se describen en su póliza y
• no son principalmente para su conveniencia ni la de su médico.

El servicio o el tratamiento tienen que cumplir con la definición de necesidad médica de su cobertura para ser elegible para los beneficios incluidos en la misma. El proceso de autorización previa no es un sustituto del asesoramiento médico profesional de su prestador de servicios médicos. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica.

Encontrará información adicional, como enlaces a documentos de la cobertura aquí.  

Obtenga más información acerca de la autorización previa.

Si no sabe con certeza cuáles son los servicios de atención médica o medicamentos que requieren una autorización previa, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

Recuerde, incluso si un servicio o un medicamento es autorizado, si el proveedor no participa de la red es probable que deba pagar más de su bolsillo. Consulte  Provider Finder^®  para verificar que el proveedor sea parte de la red de su cobertura. Además, la determinación de que un servicio sea autorizado o médicamente necesario no es garantía de cobertura. Los términos aplicables de su cobertura controlan los beneficios que recibe.

Para asegurados de PPO: la mayoría de las coberturas de prestaciones de PPO requieren que usted o su profesional médico obtengan la aprobación previa del beneficio para la admisión de pacientes hospitalizados (atención médica aguda, rehabilitación de pacientes hospitalizados, etc.). Además, muchas coberturas de prestaciones de PPO requieren autorización previa para servicios como consultas de atención de enfermería especializada y terapia de infusión en el hogar. No olvide revisar los términos de su cobertura.

Asegurados de HMO su cobertura médica no tiene un proceso de autorización previa. El médico de cabecera (PCP, en inglés) ayuda a coordinar su atención médica dentro de la red. Si desea recibir atención médica en un hospital o centro, cualquier tipo de procedimiento o atención con un especialista, pregunte a su médico de cabecera y asegúrese de que ha recibido los referidos necesarios antes de solicitar los servicios.

Para todos los asegurados: si rechazan la solicitud de autorización previa de usted o de su médico, tiene derecho a apelar esta decisión. No obstante, es posible que deba pagar el costo de ese servicio o medicamento. Puede obtener más información sobre el proceso de apelación en la sección ¿Por qué fue rechazado el pago del servicio que recibí? También puede consultar los documentos de sus beneficios o llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

Hay servicios que no requieren autorización previa y que pueden estar sujetos a una revisión de necesidad médica posterior al servicio. Existe la opción de solicitar una revisión clínica recomendada para determinar si el servicio cumple con los criterios de revisión de la política médica aprobados antes de que se le presten los servicios.

Para saber si hay disponible una revisión clínica recomendada para un servicio específico, visite nuestro sitio web para consultar la lista de revisiones clínicas recomendadas , que se actualiza cuando se agregan nuevos servicios o cuando se eliminan servicios. También puede llamar al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL para obtener más información.

El tiempo que normalmente le lleva a BCBSIL responder su solicitud de autorización previa depende de muchos factores, que incluyen cuándo recibimos su información, el tipo de servicio o medicación solicitado, si se necesita información adicional y ciertos requisitos regulatorios.

Asegurados de HMO: su médico de cabecera (PCP) ayuda a coordinar su atención médica dentro de la red. Si está buscando atención médica de un especialista, consulte a su médico de cabecera para verificar que tiene todos los referidos que necesita.

Asegurados de coberturas HMO y PPO: la siguiente tabla suele mostrar el plazo que transcurre desde que BCBSIL recibe una solicitud de autorización previa hasta que usted (o su médico) recibe una respuesta. Pueden corresponder recomendaciones adicionales a estos períodos y todos los tiempos se pueden ver afectados si se necesita información adicional o si se envía información adicional luego de la solicitud inicial.

NOTA: Esta información no fue creada como asesoramiento médico profesional ni reemplaza dicho asesoramiento. La decisión final sobre cualquier tratamiento recibido es entre usted y su proveedor de atención médica. Consulte los detalles de su cobertura para más información.

Requisitos establecidos por el estado de Illinois::

• Atención médica no inmediata solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio
  • Emitiremos un aviso en un plazo de 5 días calendario.
• Atención médica inmediata^* solicitada antes de recibir sus servicios​​​​​​​
  • Tomaremos una decisión tan pronto como sea posible y en un plazo que no supere las 48 horas después de haber recibido su solicitud.
• Atención médica inmediata* para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente y/o si se encuentra hospitalizado
  • Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica inmediata, tomaremos una decisión en un plazo de 48 horas a partir de la fecha de recepción de la solicitud.

^* Se considera atención médica urgente al tratamiento que, cuando se demora, podría poner en riesgo seriamente su vida y su salud o su capacidad de recuperar la función máxima.

Si usted y su médico solicitan autorización de beneficios después haber recibido los servicios, BCBSIL les notificará a usted o a su médico la decisión de cobertura en un plazo de 30 días a partir de la recepción de su solicitud.

Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas obligatorias.

• La autorización previa no garantiza que su cobertura realice el pago. Aun si un servicio o medicamento han sido autorizados, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diferentes razones. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio.
• Podemos solicitar información adicional. BCBSIL puede solicitar más información a su médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto, informes del costo u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
• Usted deberá asegurarse de que se cumplan los requisitos para la autorización previa. Todos los seguros de gastos médicos y coberturas HMO requieren autorización previa para algunos servicios. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su médico para estar seguro. Si decide consultar con un proveedor que no participa en la red, usted debe encargarse de este paso además de pagar los montos adicionales que dicho proveedor pueda cobrarle. Encontrará información adicional, como enlaces a documentos de la cobertura aquí.  

Si no obtiene la autorización previa para un servicio que sí la requiere, es posible que deba pagar un cargo además de otros deducibles, copagos o coaseguros correspondientes. Además, podemos revisar el servicio para determinar si es médicamente necesario según se define en su certificado de beneficios. Si determinamos que el(los) tratamiento(s) cumplen con la definición de médicamente necesarios, es posible que usted deba pagar los servicios que recibió.

Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSIL.

La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.

La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.

Puede consultar la lista de medicamentos aquí. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.

Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.

Para solicitar esta excepción, el médico que le indica el medicamento deberá enviar la documentación a BCBSIL. Para iniciar este proceso, usted o su médico deben llamar al número de Servicio al Cliente de BCBSIL que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información.

Usted o su médico también pueden completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados. Deberá proporcionarnos el nombre e información de contacto de su médico además del nombre y, si sabe, la concentración y cantidad del medicamento solicitado.

En general, BCBSIL les informará a usted o a su médico la decisión de la cobertura de sus beneficios en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSIL le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).

Usted o su médico podrán solicitar un proceso de verificación urgente si:

• Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
• Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido

Si su revisión es urgente, BCBSIL le informará a usted o a su médico sobre la decisión de cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSIL le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.

Cómo apelar una determinación de excepción de cobertura de medicamentos

Si se rechaza su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSIL verbalmente por teléfono, llamando al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado, o por escrito a:

Blue Cross and Blue Shield of Illinois
Claim Review Section
P.O. Box 660603
Dallas, TX 75266-0603
Fax: 1-888-235-2936

Si usted o su médico consideran que su vida o su salud podrían correr peligro esperando una apelación estándar, puede solicitar una apelación acelerada por teléfono al 1-800-458-6024 o por fax al 1-918-551-2011.

Si se confirma el rechazo de su apelación, su caso puede ser elegible para una revisión externa por parte de una Organización revisora independiente (IRO, en inglés). Si su caso califica para una revisión externa, una IRO examinará su caso sin costo alguno para usted y tomará una decisión final. Si su solicitud es urgente o acelerada, se puede solicitar una revisión externa con una organización revisora independiente (IRO) al mismo tiempo que su apelación, o en lugar de una apelación. ​​​​​​​Si desea solicitar una revisión externa, complete el formulario de revisión externa que se incluyó con su rechazo. Si su póliza sigue el proceso estatal, deberá enviar el formulario a:

Illinois Department of Insurance
Office of Consumer Health Insurance
External Review Unit
320 W Washington Street
Springfield, IL 62767-0001

Comuníquese con la línea de solicitud de revisión externa del Departamento de Seguros de Illinois al 1-877-850-4740. También puede enviar un correo electrónico a DOI.externalreview@illinois.gov o enviar un fax al 1-217-557-8495.

Si su póliza sigue el proceso federal, deberá enviar a:

BCBSIL- External Review Request
P.O. Box 660603
Dallas, TX 75266-0603
Fax: 1-972-907-1868

Si tiene alguna pregunta acerca del proceso para solicitar una excepción de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente de BCBSIL que figura en su tarjeta de asegurado.

Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en la que recibe atención médica de un profesional fuera de la red y puede tener cobertura, por ejemplo:

• Atención médica de emergencia. Si tiene una emergencia médica y acude a una sala de emergencias fuera de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura. Esto se ajusta a la Ley de No Sorpresas (NSA, en inglés). 
• Servicios médicamente necesarios que no están disponibles dentro de su red. Si necesita servicios o tratamientos que no tienen cobertura de los médicos o centros contratados de forma independiente en la red de su cobertura, puede buscar la aprobación para obtener atención médica fuera de la red para estos servicios. Para ver más información consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico? de arriba.
• Ciertos servicios para asegurados con coberturas PPO. Las coberturas PPO pueden incluir los servicios médicos ofrecidos por médicos y hospitales que no participan en la red, pero es probable que deba pagar una porción mayor del costo. Para ver más información sobre estos tipos de coberturas, consulte la sección ¿Qué es una red de proveedores?

Si recibe atención médica que no es de la red igualmente es posible que tenga que pagar el costo de su atención que supere el monto permitido. El monto permitido es el monto máximo que su cobertura reintegrará a un médico u hospital por un servicio prestado. Los proveedores que forman parte de su red han acordado aceptar los montos permitidos como pago total por los servicios incluidos y solamente le facturarán los copagos, coseguros o deducibles que correspondan según sus beneficios con cobertura.

Sin embargo, si consulta a un profesional médico que no participa en la red y el profesional le cobra un monto superior al permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia hasta alcanzar el monto total facturado por el profesional. Esto se conoce como facturación de saldo. No se le facturará el saldo cuando acuda a un profesional de la red o cuando reciba determinados servicios de atención médica de emergencia.

Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $15,000 por una estadía de una noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted tenga que pagar $14,000. Esto se suma a su copago, coseguro, deducible u otros montos que ya tenga que pagar. Por otro lado, si opta por servicios que forman parte de la red, estos cargos estarán incluidos en los términos del contrato del proveedor con BCBSIL. La ley también le protege de la facturación de saldo en las siguientes circunstancias:

• Cuando recibe atención médica de emergencia de un proveedor que no participa en la red
• Cuando los servicios médicamente necesarios no se encuentran disponibles dentro de su red
• Si recibe atención en un hospital que forma parte de la red pero es tratado por un proveedor del establecimiento que no participa en la red
• Cuando recibe servicios de ambulancia aérea

Importante: Si recibe servicios tras su recuperación después de haber recibido atención médica de emergencia en un hospital o prestador de servicios fuera de la red, es posible que se le facture el saldo si presenta un aviso y consentimiento por escrito

Para protegerse de la facturación de saldos, use el Provider Finder^®  para cerciorarse de que el proveedor forma parte de la red. Si tiene alguna pregunta, también puede llamar al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato. Encontrará información adicional, como enlaces a documentos de la cobertura aquí. 

Para ayudarle a entender mejor su cobertura de atención médica, ofrecemos los documentos Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) correspondientes a cada una de nuestras coberturas. Estos SBC describen las características principales como beneficios con cobertura, estipulaciones de gastos compartidos y limitaciones y excepciones de cobertura.

La información contenida en estos SBC representa una visión general de la cobertura. No constituye una lista completa de lo que incluye o excluye. La información está sujeta a cambios. Inicie sesión en el portal protegido Blue Access for Members (BAM^SM) para consultar todos los términos de cobertura de su póliza. Todos los términos de la póliza regirán sus beneficios, por lo que es importante que los lea y los entienda.

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.

Cómo presentar una reclamación

Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación de seguro de gastos médicos. También puede encontrar este formulario en nuestro Buscador de formularios. En el formulario encontrará instrucciones que lo guiarán.

Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of Illinois
P.O. Box 660603
Dallas, TX 75266-0603

Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros a través del número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado. Luego de recibir los servicios, tiene hasta el final del siguiente año calendario para presentar una reclamación. Es decir que tiene hasta el 31 de diciembre de 2024 para presentar una reclamación por los servicios recibidos durante el año 2023. O bien, si contrató su cobertura en 2024, tiene hasta el 31 de diciembre de 2025 para presentar las reclamaciones recibidas este año.

Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:

• Nombre y dirección del profesional médico
• Fecha del servicio
• Tipo de servicio
• Montos en dólares cobrados por el médico u otro profesional de la salud por cada servicio
• Nombre del paciente
• Nombre del asegurado
• Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)

Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:

• Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
• Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
• Si BCBSIL le solicita más información, deberá respondernos rápidamente..
• Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.

Controlar el estado de una reclamación

Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:

• Visite el Departamento de Reclamaciones en Blue Access for Members^SM.
• Llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.

Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.

Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que normalmente se le envía cuando su seguro de gastos médicos procesa una reclamación de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas en la reclamación y proporciona información para ayudar a entender lo siguiente:

• Los honorarios facturados por su médico u otro prestador de servicios médicos
• La fecha del servicio que se aplica a la EOB
• Los servicios y procedimientos con cobertura
• El monto que paga su cobertura
• El monto que puede deber (si todavía no lo pagó)
• cualquier motivo para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.

Detalles de su EOB

Su EOB de BCBSIL normalmente se divide en 3 secciones principales:

• Total de reclamaciones incluye la información financiera principal sobre sus reclamaciones. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que puede deberle al proveedor. A veces una EOB puede contener más de una reclamación.
• Detalle del servicio para cada reclamación describe cada uno de los servicios que usted o su beneficiario recibió, el centro o el médico, las fechas y los cargos. Muestra los ahorros que ofrece su cobertura de BCBSIL, desde los descuentos y otras deducciones. Además, puede ver los costos que quizás no están incluidos.
• El resumen le brinda un panorama claro de cada reclamación de su deducible, coaseguro, copagos y cuentas de ahorros para la salud, si corresponden.

La declaración de EOB es un registro importante de reclamaciones para servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde guardar sus EOB para futuras consultas, en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos.

Información sobre su Explicación de beneficios

Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Si quiere suscribirse para recibir EOB electrónicas, puede hacerlo en cualquier momento en su cuenta de Blue Access for Members ^SM.  

Normalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le factura a su seguro de gastos médicos (BCBSIL) antes de enviarle una factura a usted. BCBSIL revisa los servicios que recibió y determina qué servicios están incluidos en su cobertura. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:

• BCBSIL lleva a cabo una verificación de la necesidad médica y determina que sus servicios no cumplen con la definición establecida en su cobertura. Para obtener más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?
• Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
• Visitó un proveedor que no participa en la red para recibir servicios que no son de emergencia y está asegurado por una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red.
• Se debería haber facturado por los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSIL.

Nota: esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:

• Revise los documentos de su cobertura para obtener información adicional aquí. 
• Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
• Hable con su proveedor sobre las pólizas médicas de BCBSIL. Usted y su médico pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas ofrecen información acerca de los servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas.

Además de lo anterior, sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. Para obtener más información, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?

• Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión.
• Para comenzar, siga las instrucciones que figuran en su explicación de beneficios (EOB, en inglés) en la sección Su derecho a apelar.

También puede iniciar sesión en su cuenta de Blue Access for Members^SMpara consultar el material de su cobertura. O bien, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información sobre el proceso de apelación y los beneficios disponibles para usted.

En el caso de que ocurra uno de los siguientes eventos, puede recuperar los pagos de primas que ya haya hecho a BCBSIL, lo que también se conoce como recuperación de sobrepagos.

• Ejerciendo su derecho a examinar la póliza. Tiene 30 días para revisar su póliza a partir de la emisión. Si por cualquier motivo no está satisfecho con sus beneficios médicos, puede devolver su póliza y su(s) tarjeta(s) de asegurado a BCBSIL. Esto anulará su cobertura. BCBSIL reembolsará las primas que haya pagado siempre y cuando no se le haya pagado una reclamación con esta póliza antes de pasados los 30 días.
• Si el titular de la póliza fallece. Si el titular de la póliza de una cobertura fallece, BCBSIL reembolsará las primas que se pagaron con anticipación. Puede solicitar que el reembolso se haga a otro beneficiario, incluso a los herederos del difunto.
• Si pagó de más por su póliza activa. BCBSIL reembolsará los pagos adicionales de primas hasta el final del mes en curso. Por ejemplo, si pagó su prima por adelantado para el mes de junio, puede recibir un reembolso hasta el último día en mayo.
• Si pide cancelar su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSIL le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. No necesita solicitar este reembolso.
• Si no paga su prima y se cancela su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSIL le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos de deuda antes del final del período de gracia. (Para ver más información sobre períodos de gracia, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?) No necesita solicitar este reembolso.

Para solicitar más información y comenzar el proceso de recuperación de pagos de prima, llámenos al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.

Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.

La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Mercado en línea con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).

Para asegurados con crédito fiscal: si se venció el pago de la prima, tiene hasta 3 meses para pagar su prima y no perder la cobertura. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.

En particular, si recibe servicios en el 2.° y 3.° mes del período de gracia sin pagar la totalidad de la prima, sus reclamaciones quedarán pendientes. Esto significa que no se efectuarán pagos al profesional médico hasta que usted pague el total de la prima.

Si no paga sus primas vencidas en su totalidad, perderá la cobertura para servicios de atención médica. Si esto sucede, su cobertura no pagará sus facturas médicas y podría tener que pagar el monto total de sus facturas médicas por servicios que haya recibido durante el 2.° y 3.° mes del período de gracia.

Durante el período de gracia, BCBSIL hará lo siguiente:

• Procesará las reclamaciones por servicios recibidos durante el 1.° mes del período de gracia y dejará pendientes sin procesar las reclamaciones de servicios con cobertura recibidos en el 2.º y 3.° mes del período de gracia. Esto significa que no se efectuarán pagos al profesional médico hasta que usted pague el total de la prima.
• Notificará al Departamento de Salud y Servicios Humanos de cualquier incumplimiento de pago.
• Notificará a los profesionales de la salud que es posible que se rechacen sus reclamaciones correspondientes a los servicios prestados en los meses 2 y 3 de su período de gracia.

Si se atrasa en el pago de la prima, tiene que pagar todas las primas vencidas antes de completar el 3.° mes de primas impagas. Si las primas permanecen impagas durante más de 3 meses, su cobertura quedará cancelada y su seguro médico no pagará ninguna de las facturas por los servicios recibidos durante el período de gracia. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción.

Para los asegurados sin crédito sobre impuestos: cuando vencen los pagos de la prima, debe poner su cuenta al día dentro de los 31 días de la fecha de vencimiento de del pago. Pasados los 31 días, se cancelará su póliza. Si recibe servicios de atención médica durante este período de 31 días, posiblemente deba hacerse cargo del monto total de sus facturas por servicios médicos. Para conservar su cobertura, tiene que pagar todas las primas que adeuda. Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción.

Beneficios de medicamentos recetados y período de gracia

La falta de pago de la prima también afecta su cobertura de medicamentos recetados.

Para asegurados con crédito fiscal: durante el 1.° mes del período de gracia, es posible que no vea cambios en su cobertura de medicamentos con receta. Durante el 2.° y el 3.° mes del período de gracia, su cobertura no pagará sus medicamentos recetados y usted será responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que cancele el saldo deudor de su prima. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.

Para asegurados sin crédito fiscal: durante el período de gracia, su cobertura para medicamentos con receta dependerá de si tiene una cobertura HMO o una cobertura PPO.

Si tiene una cobertura HMO, es posible que no haya ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados. Sin embargo, si no paga el total de la prima al final del período de gracia de 31 días, se cancelará su cobertura.

Si tiene una cobertura PPO y no paga la prima, su cobertura no incluirá sus medicamentos recetados. Además, usted es responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que su prima se pague por completo. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.

Si tiene más de un seguro o seguro de gastos médicos HMO, la sección de su certificado de beneficios titulada "Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)" ayuda a explicar cómo se pagan las reclamaciones en cada cobertura. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar incluidos en las coberturas médicas de cada uno. En este caso, su cobertura suele ser la principal que se hará cargo del pago de sus reclamaciones. Por lo general, la cobertura de su cónyuge es la principal para presentar las reclamaciones.

En ambos casos, la cobertura principal es la primera en pagar. Posteriormente, la cobertura secundaria puede pagar un monto adicional para imputar a la reclamación, conforme a sus reglas.

Si tiene hijos que son beneficiarios en su cobertura médica o la de su cónyuge, la cobertura principal suele determinarse por su cumpleaños o el de su cónyuge. La cobertura del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año calendario se considerará la cobertura principal.

Para obtener más información acerca de la COB, consulte el material sobre prestaciones o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.