Programa Medicare Parte D y Medicamentos con Receta del Programa Medicaid

Cuando se inscribe en nuestra cobertura, si está tomando algún medicamento con receta o de venta libre que Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)℠ normalmente no incluye, puede obtener un suministro temporal. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Blue Cross Community MMAI incluya su medicamento, si es necesario desde el punto de vista médico.

Determinación de cobertura y apelaciones

Si su médico o farmacéutico le comunica que un medicamento recetado no tiene cobertura, puede solicitar al seguro de gastos médicos una excepción o determinación de cobertura. También puede pedir ayuda para encontrar un medicamento diferente. Estos son algunos ejemplos de cuándo puede solicitarle al seguro de gastos médicos una determinación o excepción de cobertura:

• Si hay un límite obligatorio en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el límite
• Si se requiere autorización previa para adquirir el medicamento
• Usted tiene el derecho de solicitarnos una "excepción" si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos.
• Si solicita una excepción, su médico debe enviar a la aseguradora una declaración para respaldar su solicitud
• Puede apelar una determinación de cobertura desfavorable

Una solicitud de determinación de cobertura se puede enviar como estándar (tiempo de respuesta de 72 horas) o acelerada (tiempo de respuesta de 24 horas). Para obtener más información sobre la determinación de la cobertura, consulte el Capítulo 9 del Manual para asegurados en la página Formularios y documentos .

A continuación, se indican los pasos a seguir si decide solicitar una determinación de cobertura.

Paso 1: Solicitud de determinación de cobertura inicial

Determinación de cobertura de medicamentos con receta

Para solicitarnos una autorización previa de farmacia, una excepción de terapia escalonada o una excepción de cantidad límite, usted o alguien en su nombre puede completar el formulario a continuación y enviarlo por fax al 1‑800‑693‑6703. 

Formulario de autorización previa

Formulario de solicitud de determinación de cobertura en línea

Excepción a la Lista de medicamentos

El proceso de excepción de formularios se utiliza para solicitar cobertura para un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos. 

Formulario médico de excepción a la lista de medicamentos (Drug Formulary, en inglés)

Usted o su médico o representante pueden enviar una determinación de cobertura o solicitud de excepción usando MyPrime¹.

Para obtener ayuda, comuníquese con nosotros.

Paso 2: Apelaciones a la determinación de cobertura inicial y solicitud de redeterminación

Apelaciones y redeterminaciones de medicamentos recetados

Solicitud de una redeterminación o apelación

Se puede apelar una decisión de determinación de cobertura inicial. Para comenzar su apelación, usted (o su representante o persona que le recetó) debe comunicarse con nosotros. Incluya cualquier información que pueda ser útil en su solicitud de redeterminación.

Tiene que solicitar su apelación en el plazo de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso de rechazo. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.

Solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos con receta de Medicare

Usted, la persona que le receta o su representante designado pueden solicitar una apelación urgente (rápida) o estándar. Para solicitar una apelación estándar o urgente (rápida), usted, la persona que le receta o su representante designado pueden comunicarse con nosotros por teléfono, fax, o correo a:

Teléfono: 1-877-723-7702 (TTY: 711). 

Estamos a su disposición los siete (7) días de la semana. Nuestro Centro de Llamadas está abierto de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro.

Número de fax: 1-855-212-8110

Dirección postal:
Blue Cross Community MMAI  
c/o Pharmacy Benefit Manager  
2900 Ames Crossing Road  
Eagan, MN 55121