Quejas, apelaciones y decisiones de cobertura

En Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCSBIL), nos enorgullecemos enormemente de garantizar que reciba la atención que necesita.  Pero si tiene una queja sobre la manera en que manejamos los servicios prestados, puede manifestar su inconformidad o presentar una apelación. También tiene derecho a solicitar una decisión de cobertura.

  • Queja

    Una inconformidad es una queja que se presenta sobre BCBSIL o uno de nuestros profesionales o farmacias que forman parte de la red. Incluye una queja sobre la calidad de su atención. BCBSIL toma muy seriamente las quejas de sus asegurados.

    Queremos saber cuál es el problema para poder mejorar nuestros servicios. Si tiene una queja acerca de un proveedor de servicios de salud o sobre la calidad de la atención o los servicios que ha recibido, debe hacérnoslo saber de inmediato. BCBSIL tiene procedimientos especiales para ayudar a sus asegurados a presentar quejas. Haremos lo posible para responder sus preguntas o ayudarle a satisfacer su inquietud. La presentación de una queja no cambiará sus servicios de cuidados de salud ni su cobertura de beneficios.

    Tal vez desee presentar una queja si:

    • Su proveedor o un empleado de BCBSIL no respetaron sus derechos
    • Tuvo problemas para conseguir una cita con su profesional de la salud en un período de tiempo razonable
    • No se sintió satisfecho con la atención o el tratamiento que recibió
    • Su proveedor o un empleado de BCBSIL fueron groseros con usted
    • Su proveedor o un empleado de BCBSIL no respetaron sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted pueda tener
    • Su profesional de la salud o BCBSIL no le presta el servicio de manera apropiada
    • Su profesional de la salud o BCBSIL no responde su apelación de manera oportuna

    Para obtener información sobre quejas de medicamentos con receta, lea Detalles de la cobertura/cobertura de medicamentos.

  • Apelaciones

    Una apelación es una vía que usted tiene de desafiar nuestra decisión si cree que BCBSIL cometió un error.  Tal vez desee presentar una apelación si BCBSIL:

    • No aprueba un servicio que su proveedor solicita
    • Cancela un servicio que había sido aprobado anteriormente
    • No paga un servicio que su PCP o su proveedor solicitaron
    • No aprueba un servicio para usted dado que el servicio no formaba parte de nuestra red

    Si BCBSIL decide que un servicio solicitado no puede ser aprobado, o si un servicio se reduce, cancela o finaliza, recibirá una carta de "Notificación" de parte nuestra. Usted debe presentar su apelación en un período de 60 días calendario desde la fecha de la carta de Notificación.

    Para más información sobre apelaciones de medicamentos con receta, lea Detalles de la cobertura/cobertura de medicamentos.
     

  • Cómo presentar una apelación o inconformidad

    Para medicamentos con receta, diríjase a Detalles de la cobertura/cobertura de medicamentos para Presentar una Apelación o Queja

    Para otros servicios, existen dos formas de presentar una apelación o queja (reclamo):

    • Comuníquese con nosotros. Si no habla inglés, podemos ofrecerle los servicios de un intérprete sin costo alguno para usted. Si tiene dificultades de audición, llame al Servicio de Retransmisión de Illinois al 711.
    • Escríbanos a:
      Blue Cross Community Health Plans
      Appeals and Grievances
      P.O. Box 27838
      Albuquerque, NM 87215-9708
      Fax: 866-643-7069
      Fax para apelaciones rápidas: 800-338-2227

       

      También puede comunicarse con Medicare a través del formulario de quejas en línea.
       

  • Decisiones de cobertura

    Una decisión de cobertura es una decisión inicial que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos, productos o medicamentos. Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos lo que está incluido en su cobertura y cuánto pagamos. Otro término para decisión de cobertura es autorización previa.

    Si usted o su médico no están seguros de si un servicio, producto o medicamento está incluido en las coberturas de Medicare o Medicaid, cualquiera de ustedes puede solicitar una decisión de cobertura antes de que el médico le proporcione el servicio, producto o medicamento.

    Si necesita ayuda para tomar una decisión de cobertura, puede consultar a cualquiera de estas personas:

    • Comuníquese con nosotros
    • Llame a la línea directa de beneficios de salud del Departamento de Atención Médica y Servicios de Familia de Illinois para obtener ayuda gratuita de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 4:45 p. m. La línea directa de beneficios de salud de Illinois ayuda a los asegurados de Medicaid con problemas. El número de teléfono es 1-800-226-0768, TTY: 1-877-204-1012.
    • Llame a la línea de ayuda para personas de la tercera edad para obtener ayuda gratuita de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. La línea de ayuda para personas de la tercera edad ayudará a cualquier persona de cualquier edad que tenga esta cobertura. La línea de ayuda para personas de la tercera edad es una organización independiente. No tiene ninguna conexión con esta cobertura. El número de teléfono es 1-800-252-8966, TTY: 1-888-206-1327.
    • Hable con su médico u otro profesional de la salud. Su médico u otro profesional de la salud pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación en su nombre.

    Para solicitar una decisión sobre su cobertura:

    • Comuníquese con nosotros. Si no habla inglés, podemos ofrecerle los servicios de un intérprete sin costo alguno para usted. Si tiene dificultades de audición, llame al Servicio de Retransmisión de Illinois al 711.
    • Escríbanos a:
      Blue Cross Community Health Plans
      Appeals and Grievances
      P.O. Box 27838
      Albuquerque, NM 87215-9708
      Fax: 312-233-4060
  • Cómo designar un representante.

    Cuando presenta una apelación o solicita una decisión de cobertura, puede elegir a alguien para que actúe en su nombre. Puede elegir a un familiar, amigo, abogado o médico. Esta persona puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación o inconformidad por usted.

    Si eligió a otra persona para que lo represente, llene un formulario de Nombramiento de representante. El formulario autoriza a la persona a actuar en su nombre. Debe darnos una copia del formulario firmado.

    Si la apelación procede de alguien aparte de usted, por lo general, debemos tener el formulario de Nombramiento de representante antes de que podamos revisar la apelación.

    Tenga en cuenta que en el programa Medicare, su médico u otro profesional de la salud pueden presentar una apelación sin el formulario de Nombramiento de representante.

    Para obtener más detalles sobre cómo solicitar un representante, Comuníquese con nosotros.

    Para obtener mayor asistencia, lea la página Formularios y documentos.  
     

Como asegurado de MMAI, puede consultarnos por la cantidad total de inconformidades y apelaciones presentadas con nuestra cobertura. Comuníquese con nosotros para obtener esta información.