Programa Medicare Parte D y Medicamentos con Receta del Programa Medicaid

When you join our plan, if you are taking any prescription or over-the-counter drugs that Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)℠ does not normally cover, you can get a temporary supply. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Blue Cross Community MMAI incluya su medicamento, si es necesario desde el punto de vista médico.

Determinación de cobertura y apelaciones

Si su médico o farmacéutico le comunica que un medicamento recetado no tiene cobertura, puede solicitar al seguro de gastos médicos una excepción o determinación de cobertura. También puede pedir ayuda para encontrar un medicamento diferente. Estos son algunos ejemplos de cuándo puede solicitarle al seguro de gastos médicos una determinación o excepción de cobertura:

• Si hay un límite obligatorio en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el límite
• Si se requiere autorización previa para adquirir el medicamento
• Usted tiene el derecho de solicitarnos una "excepción" si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos.
• If you ask for an exception, your doctor must send the plan a statement to support your request
• Puede apelar una determinación de cobertura desfavorable

A coverage determination request can be submitted either as standard (72-hour turn-around-time) or expedited (24-hour turn-around time). To learn more about coverage determination, see Chapter 9 of the Member Handbook on the Formularios y documentos  de la página.

A continuación, se indican los pasos a seguir si decide solicitar una determinación de cobertura.

Paso 1: Solicitud de determinación de cobertura inicial

Determinación de cobertura de medicamentos con receta

To ask us for a pharmacy prior authorization, step therapy exception or quantity limit exception, you or someone on your behalf can fill out and fax the form below to 1‑800‑693‑6703. 

Prior Authorization Form

Online Coverage Determination Request Form

Excepción a la Lista de medicamentos

El proceso de excepción de formularios se utiliza para solicitar cobertura para un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos. 

Prescription Drug Formulary Exception Physician Form

Usted o su médico o representante pueden enviar una determinación de cobertura o solicitud de excepción usando MyPrime¹.

Para obtener ayuda, comuníquese con nosotros.

Paso 2: Apelaciones a la determinación de cobertura inicial y solicitud de redeterminación

Apelaciones y redeterminaciones de medicamentos recetados

Solicitud de una redeterminación o apelación

Se puede apelar una decisión de determinación de cobertura inicial. Para comenzar su apelación, usted (o su representante o persona que le recetó) debe comunicarse con nosotros. Incluya cualquier información que pueda ser útil en su solicitud de redeterminación.

Tiene que solicitar su apelación en el plazo de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso de rechazo. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.

Request for Redetermination of Medicare Prescription Drug Denial

Usted, la persona que le receta o su representante designado pueden solicitar una apelación urgente (rápida) o estándar. Para solicitar una apelación estándar o urgente (rápida), usted, la persona que le receta o su representante designado pueden comunicarse con nosotros por teléfono, fax, o correo a:

Teléfono: 1-877-723-7702 (TTY: 711). 

Estamos a su disposición los siete (7) días de la semana. Our call center is open Monday-Friday 8:00 a.m. - 8:00 p.m. CT.

Fax Number: 1-855-212-8110

Dirección postal:
Blue Cross Community MMAI  
c/o Pharmacy Benefit Manager  
2900 Ames Crossing Road  
Eagan, MN 55121