Formularios y documentos
Find the forms and documents you need to manage your Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)℠ offered by Blue Cross and Blue Shield of Illinois.
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- Aviso anual de cambios — Última actualización: 10/01/2024
- Manual para asegurados (includes document of coverage information) — Last Updated 10/01/2024
- Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud — Última actualización: 10/01/2024
- Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad — Última actualización: 10/01/2024
- Resumen de Beneficios — Última actualización: 10/01/2024
Pharmacy Forms and Documents
- Lista de Medicamentos (Formulario) — Última actualización: 10/01/2024
- Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy — Última actualización: 10/01/2024
- Política de transición para medicamentos recetados — Última actualización: 10/01/2024
- Formulario de pedido por correo de Walgreens Mail Service — Última actualización: 10/01/2024
Documentos sobre privacidad
- Nombramiento de un representante
- Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados — Última actualización: 10/01/2024
- Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA — Última actualización: 10/01/2024
- Poder Notarial
Formularios de Medicare y Medicaid
- Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare
- Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D
- Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare
Formularios de notificación previa y determinación de tratamientos
- Criterios de autorización previa y formulario
- Formulario de excepción de límites de cantidad
- Criterios de terapia escalonada y formulario
Otro
- Recomendaciones de bienestar para adultos — Última actualización: 10/01/2024
- Evaluación de riesgos de salud — Última actualización: 10/01/2024
- Material Notice — Última actualización: 10/01/2024
- Recomendaciones de bienestar perinatal (embarazo) — Última actualización: 10/01/2024
- Preguntas frecuentes — Última actualización: 10/01/2024
- Aviso anual de cambios — Última actualización: 02/15/2024
- Manual para asegurados includes document of coverage information) — Last Updated 06/03/2024
- Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud — Última actualización: 06/03/2024
- Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad — Última actualización: 02/20/2024
- Resumen de Beneficios — Última actualización: 02/15/2024
Pharmacy Forms and Documents
- Lista de Medicamentos (Formulario) — Última actualización: 06/03/2024
- Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy
- Catálogo de beneficios de medicamentos de venta libre (OTC, en inglés)
- Formulario de solicitud de producto de venta libre (OTC, en inglés)
- Política de transición para medicamentos recetados — Última actualización: 09/30/2023
- Formulario de pedido por correo de Walgreens Mail Service — Última actualización: 08/01/2024
Documentos sobre privacidad
- Nombramiento de un representante — Última actualización: 09/30/2023
- Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados — Última actualización: 09/30/2023
- Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA — Última actualización: 09/30/2023
- Poder Notarial
Formularios de Medicare y Medicaid
- Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare
- Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D
- Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare
Formularios de notificación previa y determinación de tratamientos
- Criterios de autorización previa y formulario
- Formulario de excepción de límites de cantidad
- Criterios de terapia escalonada y formulario
Otro
- Recomendaciones de bienestar para adultos
- Recomendaciones de bienestar perinatal (embarazo)
- Preguntas frecuentes— Última actualización: 09/30/2023