Programa Medicare Parte D y Medicamentos con Receta del Programa Medicaid

Tras ingresar a nuestra cobertura, si está tomando algún medicamento con receta o de venta libre que normalmente no está incluido en Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)SM, puede obtener un suministro provisional. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Blue Cross Community MMAI incluya su medicamento, si es necesario desde el punto de vista médico.

Determinación de cobertura y apelaciones

Si su médico o farmacéutico le comunica que un medicamento recetado no tiene cobertura, puede solicitar al seguro de gastos médicos una excepción o determinación de cobertura. También puede pedir ayuda para encontrar un medicamento diferente. Estos son algunos ejemplos de cuándo puede solicitarle al seguro de gastos médicos una determinación o excepción de cobertura:

  • Si hay un límite obligatorio en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el límite.
  • Si se requiere autorización previa para adquirir el medicamento.
  • Usted tiene el derecho de solicitarnos una "excepción" si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos.
  • Si solicita una excepción, su médico tiene que enviar a la cobertura una afirmación para respaldar su solicitud.
  • Puede apelar una determinación de cobertura desfavorable.

Se puede presentar una solicitud de determinación de cobertura de forma estándar (tiempo de respuesta de 72 horas) o acelerada (tiempo de respuesta de 24 horas). Para obtener más información sobre la determinación de la cobertura, vea el Capítulo 9 del Manual para asegurados en la página Formularios y documentos.  

A continuación, se indican los pasos a seguir si decide solicitar una determinación de cobertura.

Paso 1: Solicitud de determinación de cobertura inicial

¿Tiene preguntas? Comuníquese con nosotros.

Existen varios tipos de determinación de cobertura.

Determinación de cobertura de medicamentos con receta

Para solicitarnos una autorización previa de farmacia, una excepción de terapia escalonada o una excepción de cantidad límite, usted o alguien en su nombre puede completar el formulario a continuación y enviarlo por fax al 1-800-693-6703.

Formulario de autorización previa

Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare

Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura

Excepción a la Lista de medicamentos

El proceso de excepción de formularios se utiliza para solicitar cobertura para un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos.

Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados

Usted o su médico o representante pueden enviar una determinación de cobertura o solicitud de excepción usando MyPrime.

Para obtener ayuda, comuníquese con nosotros.

Paso 2: Apelaciones a la determinación de cobertura inicial y solicitud de redeterminación

¿Tiene preguntas? Comuníquese con nosotros.

Apelaciones y redeterminaciones de medicamentos recetados

Solicitud de una redeterminación o apelación

Se puede apelar una decisión de determinación de cobertura inicial. Para comenzar su apelación, usted (o su representante o persona que le recetó) debe comunicarse con nosotros. Incluya cualquier información que pueda ser útil en su solicitud de redeterminación.

Tiene que solicitar su apelación en el plazo de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso de rechazo. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.

Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare

Usted, la persona que le receta o su representante designado pueden solicitar una apelación urgente (rápida) o estándar. Para solicitar una apelación estándar o urgente (rápida), usted, la persona que le receta o su representante designado pueden comunicarse con nosotros por teléfono, fax, o correo a:

Teléfono:
1-877-723-7702 TTY 711.

Estamos a su disposición los siete (7) días de la semana. Nuestro centro de atención telefónica está abierto de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora Centro.

Número de fax:
1-800-693-6703

Dirección postal:
Blue Cross Community MMAI
c/o Pharmacy Benefit Manager
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121

Usted, su médico o su representante pueden solicitar una apelación. Puede nombrar como representante a un familiar, amigo, abogado, médico o a cualquier otra persona.

Nombramiento de un representante

Puede comunicarse con nosotros para conocer cómo designar un representante.

Presentar una queja

Una queja es un reclamo acerca de algún asunto sobre un servicio que ha sido denegado, reducido o finalizado. Es distinto a una determinación de cobertura porque, por lo general, no está relacionado con la cobertura o el pago de medicamentos con receta.

Si tiene alguna inconformidad, comuníquese con nosotrosTambién puede comunicarse con Medicare usando el formulario en línea, disponible en www.medicare.gov.

Puede solicitar información sobre cómo presentar todo tipo de quejas, apelaciones y excepciones por teléfono, correo o fax.

Atención al Asegurado: 1-877-723-7702 (TTY 711)

Dirección postal:
Blue Cross Community MMAI
Appeals and Grievances
P.O. Box 27838
Albuquerque, NM 87125-9705

Fax: 1-866-643-7069

Preguntas sobre Información General

Se puede solicitar información adicional sobre sus beneficios por teléfono, correo o fax.

Atención al Asegurado: 1-877-723-7702 (TTY 711)

Dirección postal:
Blue Cross Community MMAI
Información general sobre el Programa Medicare Parte D
P. O. Box 3836
Scranton, PA 18505

Fax: 1-855-674-9193

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