Formularios y documentos
Encuentre los formularios y documentos que necesita para administrar su cobertura Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)SM ofrecida por Blue Cross and Blue Shield of Illinois.
Documentos de la cobertura 2021
Aviso anual de cambios 2021 Español | Español
Manual para asegurados 2021 (incluye documento con información de la cobertura) Español | Español
Lista de Medicamentos (formulario) 2021 Español | Español
Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud 2021 Español | Español
Documentos sobre privacidad
Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados Español | Español
Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Prime Español | Español
Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy Español | Español
Preguntas frecuentes Español | Español
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA Español | Español
Política de transición para medicamentos recetados Español | Español
Nombramiento de un representante Español | Español
Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad Español | Español
Formularios de Medicare y Medicaid
Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare
Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare
Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D
Formularios de notificación previa y determinación de tratamientos
Criterios de autorización previa y formulario
Formulario de excepción de límites de cantidad
Criterios de terapia escalonada y formulario
Vea estos formularios y documentos en español. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros.
Documentos de la cobertura 2022
Aviso anual de cambios 2022 Español | Español
Manual para asegurados 2022 (incluye documento con información de la cobertura) Español | Español
Lista de Medicamentos (formulario) 2022 Español | Español
Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud 2022 Español | Español
Documentos sobre privacidad
Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados Español | Español
Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Prime Español | Español
Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy Español | Español
Preguntas frecuentes Español | Español
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA Español | Español
Política de transición para medicamentos recetados Español | Español
Nombramiento de un representante Español | Español
Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad Español | Español
Formularios de Medicare y Medicaid
Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare
Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare
Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D
Formularios de notificación previa y determinación de tratamientos
Criterios de autorización previa y formulario
Formulario de excepción de límites de cantidad
Criterios de terapia escalonada y formulario
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