Formularios y documentos

Encuentre los formularios y documentos que necesita para administrar su cobertura Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)SM ofrecida por Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

Documentos de la cobertura 2020

Aviso anual de cambios 2020 Inglés | Español

Manual para asegurados 2020 (incluye documento con información de la cobertura) Inglés | Español

Lista de Medicamentos (formulario) 2020 Inglés | Español

Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud 2020 Inglés | Español

Resumen de Beneficios 2020 Inglés | Español

Formularios y documentos clave de la cobertura

Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados Inglés | Español

Formulario de medicamentos con receta con entrega a domicilio Inglés | Español

Preguntas frecuentes

Aviso de Prácticas de Privacidad de HIPAA Inglés | Español

Poder Notarial

Política de transición para medicamentos recetados

Nombramiento de un representante Inglés | Español

Formularios de Medicare y Medicaid

Formularios de notificación previa y determinación de tratamientos 

Documentos de la cobertura 2021

Aviso anual de cambios 2021 Inglés | Español

Manual para asegurados 2021 (incluye documento con información de la cobertura) Inglés | Español

Lista de Medicamentos (formulario) 2021 Inglés | Español

Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud 2021 Inglés | Español

Resumen de Beneficios 2021 Inglés | Español

Documentos sobre privacidad

Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados Inglés | Español

Formulario de medicamentos con receta con entrega a domicilio Inglés | Español

Preguntas frecuentes Inglés | Español

Aviso de Prácticas de Privacidad de HIPAA Inglés | Español

Política de transición para medicamentos recetados Inglés | Español

Poder Notarial

Nombramiento de un representante Inglés | Español

Formularios de Medicare y Medicaid

Formularios de notificación previa y determinación de tratamientos