Formularios y documentos

Encuentre los formularios y documentos que necesita para administrar su cobertura Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)SM ofrecida por Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

Documentos de la cobertura 2021

Aviso anual de cambios 2021 Español | Español

Manual para asegurados 2021 (incluye documento con información de la cobertura) Español | Español

Lista de Medicamentos (formulario) 2021 Español | Español

Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud 2021 Español | Español

Resumen de Beneficios 2021 Español | Español

Documentos sobre privacidad

Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados Español | Español

​​​​​​​Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Prime Español | Español

Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy Español | Español

Preguntas frecuentes Español | Español

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA Español | Español

Política de transición para medicamentos recetados Español | Español

Poder Notarial

Nombramiento de un representante Español | Español

Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad Español | Español

Formularios de Medicare y Medicaid

Formularios de notificación previa y determinación de tratamientos

Documentos de la cobertura 2022

Aviso anual de cambios 2022 Español | Español

Manual para asegurados 2022 (incluye documento con información de la cobertura) Español | Español

Lista de Medicamentos (formulario) 2022 Español | Español

Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud 2022 Español | Español

Resumen de Beneficios 2022 Español | Español

Documentos sobre privacidad

Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados Español | Español

​​​​​​​Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Prime Español | Español

Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy Español | Español

Preguntas frecuentes Español | Español

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA Español | Español

Política de transición para medicamentos recetados Español | Español

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Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad Español | Español

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