Formularios y documentos

Encuentre los formularios y documentos que necesita para administrar su cobertura Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)^SM ofrecida por Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

Aviso anual de cambios 2022 Español | Español

Manual para asegurados 2022 (incluye documento con información de la cobertura) Español | Español

Lista de Medicamentos (formulario) 2022 Español | Español

Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud 2022 Español | Español

Resumen de Beneficios 2022 Español | Español

Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados Español | Español

​​​​​​​Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Prime Español | Español

Formulario de pedido por correo de Express Scripts^® Pharmacy Español | Español

Preguntas frecuentes Español | Español

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA Español | Español

Política de transición para medicamentos recetados Español | Español

Poder Notarial

Nombramiento de un representante Español | Español

Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad Español | Español

Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare

Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare

Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D

Criterios de autorización previa y formulario

Formulario de excepción de límites de cantidad

Criterios de terapia escalonada y formulario

Vea estos formularios y documentos en español. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros.