Formularios y documentos

Encuentre los formularios y documentos que necesita para administrar su cobertura Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)SM ofrecida por Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

Documentos de la cobertura 2021

Aviso anual de cambios 2021 Inglés | Español

Manual para asegurados 2021 (incluye documento con información de la cobertura) Inglés | Español

Lista de Medicamentos (formulario) 2021 Inglés | Español

Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud 2021 Inglés | Español

Resumen de Beneficios 2021 Inglés | Español

Documentos sobre privacidad

Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados Inglés | Español

Formulario de medicamentos con receta con entrega a domicilio Inglés | Español

Preguntas frecuentes Inglés | Español

Aviso de Prácticas de Privacidad de HIPAA Inglés | Español

Política de transición para medicamentos recetados Inglés | Español

Poder Notarial

Nombramiento de un representante Inglés | Español

Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad Inglés | Español

Formularios de Medicare y Medicaid

Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare

Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare

Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D

Formularios de notificación previa y determinación de tratamientos

Criterios de autorización previa y formulario

Formulario de excepción de límites de cantidad

Criterios de terapia escalonada y formulario

Vea estos formularios y documentos en español. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros.

Una división de Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

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Indicador de un documento en formato portátil (PDF). Para ver este archivo, es posible que tenga que instalar un programa para leer PDF. La mayoría de los programas para leer documentos en formato PDF se pueden descargar sin costo. Una opción es Adobe® Reader® que cuenta con una función de lector de pantalla. Más detalles y herramientas disponibles en http://access.adobe.com

Usted está por salir de este sitio/aplicación web ("sitio"). El sitio al que está por acceder podría ser administrado por un proveedor o un tercero. El sitio también podría proporcionarle información no relacionada con Medicare. Además, algunos sitios podrían solicitarle que acepte sus propios términos de uso y políticas de privacidad.

Esta no es la lista completa. La información sobre beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con la cobertura o lea el Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI.

La cobertura Medicare-Medicaid es provista por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company (HCSC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC es un seguro de gastos médicos que establece un contrato con el Programa Medicare y el Programa Medicaid de Illinois con el objetivo de brindar beneficios de los dos programas para sus afiliados. La solicitud de una cobertura de HCSC depende de la renovación del contrato.

Cobertura disponible en los condados de Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will.