Formularios y documentos
Encuentre los formularios y documentos que necesita para administrar su cobertura Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)SM ofrecida por Blue Cross and Blue Shield of Illinois.
Vea estos formularios y documentos en español. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros.
Documentos de la cobertura 2023
- Aviso anual de cambios – Última actualización: 09/30/2022
- Guía para Asegurados (incluye un documento con información de la cobertura) – Última actualización: 09/30/2022
- Lista de Medicamentos (Formulario) – Última actualización: 09/30/2022
- Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud – Última actualización: 09/30/2022
- Resumen de Beneficios – Última actualización: 09/30/2022
- Aviso anual de cambios – Última actualización: 09/30/2022
- Guía para Asegurados (incluye un documento con información de la cobertura) – Última actualización: 09/30/2022
- Lista de Medicamentos (Formulario) – Última actualización: 09/30/2022
- Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud – Última actualización: 09/30/2022
- Resumen de Beneficios – Última actualización: 09/30/2022
Documentos sobre privacidad
- Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados – Última actualización: 09/30/2022
- Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Pharmacy Mail-Order Form
- Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy
- Preguntas frecuentes – Última actualización: 09/30/2022
- Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA – Última actualización: 09/30/2022
- Política de transición para medicamentos recetados – Última actualización: 09/30/2022
- Poder Notarial
- Nombramiento de un representante – Última actualización: 09/30/2022
- Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad – Última actualización: 09/30/2022
- Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados – Última actualización: 09/30/2022
- Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Pharmacy Mail-Order Form
- Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy
- Preguntas frecuentes – Última actualización: 09/30/2022
- Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA – Última actualización: 09/30/2022
- Política de transición para medicamentos recetados – Última actualización: 09/30/2022
- Poder Notarial
- Nombramiento de un representante – Última actualización: 09/30/2022
- Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad – Última actualización: 09/30/2022
Formularios de Medicare y Medicaid
- Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare – Última actualización: 09/30/2022
- Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare – Última actualización: 09/30/2022
- Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D – Última actualización: 09/30/2022
- Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare – Última actualización: 09/30/2022
- Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare – Última actualización: 09/30/2022
- Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D – Última actualización: 09/30/2022
Formularios de notificación previa y determinación de tratamientos
Documentos de la cobertura 2022
Aviso anual de cambios 2022 Español | Español
Manual para asegurados 2022 (incluye documento con información de la cobertura) Español | Español
Lista de Medicamentos (formulario) 2022 Español | Español
Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud 2022 Español | Español
Documentos sobre privacidad
Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados Español | Español
Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Prime Español | Español
Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy Español | Español
Preguntas frecuentes Español | Español
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA Español | Español
Política de transición para medicamentos recetados Español | Español
Nombramiento de un representante Español | Español
Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad Español | Español
Formularios de Medicare y Medicaid
Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare
Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare
Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D
Formularios de notificación previa y determinación de tratamientos
Criterios de autorización previa y formulario
Formulario de excepción de límites de cantidad
Criterios de terapia escalonada y formulario
Vea estos formularios y documentos en español. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros.