Cobertura de medicamentos con receta de Medicare

Determinación de cobertura, apelaciones e inconformidades de Medicare

Learn how you can make a complaint if you have concerns with your Blue Cross MedicareRx coverage.

Caretaker assisting senior woman laptop sitting

Determinaciones de cobertura, apelaciones e inconformidades

Si tiene algún problema o queja con su cobertura Medicare o la atención médica que recibe, tiene derecho de presentar una queja.

  • Determination: A request to make an exception to the plan services or benefits or the amount the plan will pay for a service or benefit.
  • Appeal: A request to reconsider and change a decision or determination made about the plan services or benefits or the amount the plan will pay for a service or benefit.
  • Grievance: A complaint about any other type of problem with a Medicare plan. La queja puede ser sobre la calidad de la atención médica u otros servicios que le preste un profesional de la salud de Medicare. No es lo mismo que presentar una apelación.

Determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos con receta

If your doctor or pharmacist tells you that a prescription drug is not covered by your plan, you may ask for an exception, a coverage determination or redetermination, or an appeal. También puede pedir ayuda para encontrar un medicamento diferente. A continuación verá algunos ejemplos de cuándo se puede solicitar una excepción, una determinación de cobertura o una apelación.

  • Excepción
    • Si necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos con cobertura (Drug Formulary, en inglés)
    • Si considera que debería pagar menos por un medicamento
    • Si solicita una excepción, su médico tiene que enviar una afirmación para respaldar su solicitud.
       
  • Determinación de cobertura
    • Si hay un límite obligatorio en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el límite
    • Si se requiere autorización previa para adquirir el medicamento
       
  • Apelación
    • Puede apelar una determinación de cobertura desfavorable.

 

Paso 1: Solicitud de determinación de cobertura inicial

Se puede presentar una solicitud de determinación de cobertura de forma estándar (tiempo de respuesta de 72 horas) o acelerada (tiempo de respuesta de 24 horas). Los detalles para solicitar una determinación de cobertura se incluyen en la Evidencia de Cobertura.

Questions? Call Blue Cross MedicareRx Customer Service at 1-888-285-2249  (TTY 711).

Existen varios tipos de determinación de cobertura.

Autorización previa

To ask for a pharmacy prior authorization, step therapy exception or quantity limit exception, you or someone on your behalf must fill out and fax the form below to 1-800-693-6703.

Prior Authorization Form

Excepción a la Lista de medicamentos

Para solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos, puede solicitar una excepción a la lista de medicamentos. Si aceptamos hacer una excepción e incluir un medicamento que no está en la lista de medicamentos, usted deberá pagar el monto correspondiente a los gastos compartidos que se aplica a los medicamentos en el Nivel 4.

Prescription Drug Formulary Exception Physician Form

Excepción al nivel de pago por medicamento recetado

Si nuestra lista de medicamentos contiene medicamentos alternativos para tratar su problema médico que se encuentran en un nivel de gastos compartidos más bajo que el de su medicamento, puede solicitarnos que le paguemos el monto del nivel de gastos compartidos que se aplica a los medicamentos alternativos. Esto reduciría la parte que le corresponde pagar por el medicamento. No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de gastos compartidos de ningún medicamento del Nivel 5 (especializados).

Prescription Drug Tier Exception Physician Form

Paso 2: Apelaciones a la determinación de cobertura inicial y solicitud de redeterminación

Questions? Call Blue Cross MedicareRx Customer Service at 1-888-285-2249 (TTY 711).

Apelaciones y redeterminaciones de medicamentos recetados

Solicitud de una redeterminación o apelación

Se puede apelar una decisión de determinación de cobertura inicial. Para comenzar su apelación, usted (o su representante o persona que le recetó) debe comunicarse con nosotros. Incluya cualquier información que pueda ser útil en su solicitud de redeterminación.

Tiene que solicitar su apelación en el plazo de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso de rechazo. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.

Usted, la persona que le receta o su representante designado puede solicitar una una apelación urgente (rápida) o estándar. Para solicitar una apelación, comuníquese con nosotros por teléfono, fax o correo.

1-888-285-2249 (TTY 711)

Número de fax:
1-800-693-6703

Dirección postal:
Blue Cross MedicareRx 
c/o Pharmacy Benefit Manager 
2900 Ames Crossing Road 
Eagan, MN 55121

Formularios para solicitar determinaciones y presentar apelaciones

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han desarrollado formularios que pueden ser utilizados por todos los médicos que recetan y los asegurados de Blue Cross MedicareRx. Estos formularios pueden usarse para solicitar determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura. Solicite al profesional médico que complete el formulario correcto a continuación y envíelo por fax o correo para su verificación.

 

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta

Online Coverage Determination Request Form

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta

Online Coverage Redetermination Request Form

 

 

Presentación de una inconformidad por medicamentos recetados

A grievance is a complaint about quality of care or other services you get from a Medicare provider. It is not a complaint about failure to cover or pay for a certain drug. For those concerns, use the determination process outlined above.

Presentación de inconformidades urgentes (rápidas) por medicamentos con receta

Si solicitó una determinación o un nuevo cálculo de la cobertura que fue rechazada, y aún no recibió el medicamento en disputa, puede presentar una inconformidad urgente. Presente su inconformidad urgente por teléfono o por escrito, según se describe abajo. Or fax your expedited grievance to us at 1-855-674-9189.

Le informaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas a partir de la recepción de su queja.

To file several grievances, appeals or exceptions with our plan, contact Blue Cross MedicareRx Customer Service at 1-888-285-2249 (TTY 711).

Find additional forms and information

 

Nombramiento de un representante

You may choose someone to act on your behalf. This person can be a relative, friend, sponsor, lawyer, or doctor. Un tribunal también puede nombrar a alguien. Usted y la persona que elija deberán firmar, fechar y completar una declaración de representatividad.

The notice or request of an appointed representative may also be made in a written letter. If you are legally not of sound mind or are incapacitated, the representative can complete and sign the statement. El representante debe tener la autoridad legal o los papeles legales adecuados para firmar por usted. Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad. La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare. Puede usar el Formulario de nombramiento de un representante de CMS (Formulario CMS-1696-U4) ubicado en la página de Documentos de la cobertura Medicare Advantage al seleccionar su cobertura. También puede usar el Formulario de nombramiento de un representante de la Administración del Seguro Social (Formulario SSA-1696-U4) que puede encontrar en línea o en las oficinas del Seguro Social.

Es posible que haya otras personas ya autorizadas según la ley estatal para ser su representante.

 

Información de contacto de Medicare

Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios, incluida la información general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Advantage.

Teléfono:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
If you are hearing or speech impaired, please call 1-877-486-2048.

En línea:
www.medicare.gov

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare  o comuníquese con la Oficina del Defensor del Pueblo de Medicare.