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Apelaciones e inconformidades sobre la atención médica

Cómo solicitar una determinación de cobertura de atención médica

Usted tiene el derecho de pedirnos que proporcionemos o paguemos artículos o servicios que usted considera que deberían ser provistos o incluidos en la cobertura. Una determinación de cobertura es una decisión que podemos tomar respecto de sus beneficios o cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Cuando una determinación de cobertura incluye la atención médica se denomina "determinación de una organización".

Si desea saber si nuestra cobertura incluye un determinado servicio médico antes de que usted la obtenga, puede solicitarnos que tomemos una determinación de cobertura para su caso. Tanto usted como su médico pueden solicitar una determinación de cobertura si no saben si la cobertura incluye un servicio médico o si se le niega la prestación de un servicio médico que consideran necesario. If you disagree with this coverage decision, you can make an appeal (see "Filing a Medical Appeal" section below).

Su médico o personal de la institución puede solicitar una autorización previa para beneficios médicos a través del número gratuito del Servicio al Cliente:

Blue Cross Medicare Advantage plans: 1-877-774-8592 (TTY 711)

También puede enviar la solicitud por fax al 1-855-874-4711

O envíe su pedido por correo a:
Blue Cross Medicare Advantage
c/o UM Intake
P.O. Box 4288
Scranton, PA 18505

Presentación de apelaciones médicas

Apelaciones: puede presentar una apelación si se le niega la cobertura o el pago de un artículo o servicio médico que considera que debería incluirse en la cobertura.

By Mail or by Fax: Puede presentar una apelación por escrito enviando una carta o fax:

Blue Cross Medicare Advantage
c/o Appeals
P.O. Box 663099
Dallas, TX 75266

Número de fax:
1-800-419-2009

You will receive a written response to your appeal as quickly as your case requires based on your health status, but no later than 30 calendar days after we receive your appeal for medical service authorization or no later than 60 calendar days after we receive your appeal for payment. Podemos prolongar el plazo hasta por 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de obtener más información y consideramos que esta demora es lo mejor para usted. When we extend the deadline, we will immediately let you know the reason(s) for the delay in writing.

Expedited Appeals

You can ask for an expedited (fast) appeal if:

  • se le negó la cobertura y su salud requiere una respuesta rápida, o
  • You think that your covered services in a skilled nursing facility, home health or comprehensive outpatient rehabilitation facility is ending too soon.

By Fax or by Phone: You may file an expedited appeal in writing by sending a fax.

Blue Cross Medicare Advantage
c/o Expedited Appeals

Número de fax:
1-800-338-2227

You may also file an expedited appeal by phone.

Blue Cross Medicare Advantage
Servicios

Número de teléfono:
1-877-774-8592 (TTY 711)

You will get a written response to your expedited appeal as quickly as your case requires based on your health status, but no later than 72 hours after we receive your expedited appeal. Podemos prolongar el plazo hasta por 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de obtener más información y consideramos que esta demora es lo mejor para usted. When we extend the deadline, we will immediately let you know the reason(s) for the delay in writing.

Presentación de inconformidades

You can file a grievance if you have a complaint about the quality of care you receive, the timeliness of services, or any other concern except for the coverage or payment issues listed above. If you have coverage issues related to medical or pharmacy services, or if you or your appointed representative wish to file a grievance, please contact Customer Service.

You may also contact Blue Cross Medicare Advantage Member Services if you want information about the number of appeals, grievances, or exceptions filed with the plan.

Types of Problems That Might Lead to You Filing a Grievance

The following issues may be reasons to file a grievance.

  • Siente que lo incitamos a renunciar (cancelar la cobertura) a nuestra cobertura.
  • Tiene problemas con el servicio al cliente que recibe.
  • Tiene problemas con el tiempo que espera al teléfono, en la farmacia o en el consultorio médico.
  • Recibió un trato irrespetuoso o violento por parte de farmacéuticos u otro personal médico.
  • La limpieza o el acondicionamiento de la farmacia o el consultorio médico.
  • No está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su solicitud urgente de determinación o redeterminación de cobertura.
  • Considera que nuestros avisos y demás material escrito son difíciles de entender.
  • No le proporcionamos una respuesta dentro del plazo requerido.
  • No remitimos su caso a una revisión independiente en caso de no informarle una decisión dentro del lapso requerido.
  • El patrocinador de la cobertura no le proporcionó las notificaciones necesarias.
  • Failure to provide required notices that comply with the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) standards.

If you have a grievance, we ask you to first call Customer Service at 1-877-774-8592 (TTY 711).

You can also send us your grievance in writing by mail or by fax.

Cobertura Blue Cross Medicare Advantage
c/o Grievances
P.O. Box 4288
Scranton, PA 18505

Número de fax:
1-855-674-9189

Resolución de problemas

Tiene que enviarnos su inconformidad en un plazo máximo de 60 días a partir de la fecha en que ocurrió el evento o incidente en cuestión.

Por teléfono

Intentamos resolver cualquier queja que tenga por teléfono. Si Servicio al Cliente no puede resolver su problema por teléfono, disponemos de un proceso formal para revisar sus quejas. Este proceso es muy sencillo, por lo que obtendrá una respuesta rápida. If your concern is not resolved at the time of your first phone call, it will be forwarded to a grievance coordinator to be resolved. Por lo general, le enviamos una respuesta por escrito a su inconformidad tan pronto como lo requiera su caso, de acuerdo a su estado de salud, pero no antes de los 30 días calendario de haber recibido su queja.

Si su inconformidad tiene que ver con la calidad de la atención médica que recibió, recibirá una respuesta por escrito. Podemos prolongar el plazo hasta por 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de obtener más información y consideramos que esta demora es lo mejor para usted. When we extend the deadline, we will immediately let you know the reason(s) for the delay in writing.

Por correo

You may file a grievance in writing by sending a letter by mail or by fax telling us about your grievance.

Blue Cross Medicare Advantage
c/o Grievances
P.O. Box 4288
Scranton, PA 18505

Número de fax:
1-855-674-9189

You will receive a written response to your grievance as quickly as your case requires based on your health status, but no later than 30 calendar days after we receive your complaint. Podemos prolongar el plazo hasta por 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de obtener más información y consideramos que esta demora es lo mejor para usted. When we extend the deadline, we will immediately let you know the reason(s) for the delay in writing.

Nombramiento de un representante

Usted puede elegir a alguien que actúe en su nombre. Esta persona puede ser un pariente, amigo, patrocinador, abogado o médico. Un tribunal también puede nombrar a alguien. Usted y la persona que elija deberán firmar, fechar y completar una declaración de representatividad.

También se puede hacer una solicitud por escrito. Si usted no está legalmente en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración. El representante debe tener la autoridad legal o los papeles legales adecuados para firmar por usted. Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad. La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare. Puede usar el Formulario de nombramiento de un representante de CMS (Formulario CMS-1696-U4) ubicado en la página de Documentos de la cobertura Medicare Advantage al seleccionar su cobertura. También puede usar el Formulario de nombramiento de un representante de la Administración del Seguro Social (Formulario SSA-1696-U4) que puede encontrar en línea o en las oficinas del Seguro Social.

Es posible que haya otras personas ya autorizadas según la ley estatal para ser su representante.

Información de contacto de Medicare

Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios, incluida la información general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Advantage.

By Phone:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Si tiene una discapacidad auditiva o del habla, llame al 1-877-486-2048.

En línea:
www.medicare.gov

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.

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