Servicios
Entender la transparencia en cobertura
En Blue Cross and Blue Shield of Illinois, deseamos ayudarle a entender mejor su cobertura para la atención médica. Por eso ofrecemos la siguiente información transparente sobre la cobertura a los asegurados que contratan un seguro de gastos médicos para particulares y familias.
Cobertura para particulares del Intercambio
Si contrató su plan de seguro médico directamente con BCBSIL o a través del Mercado de Seguros Médicos, la siguiente información es para usted. Consulte nuestros folletos para ver un resumen de nuestras coberturas del Mercado de seguros. Tenga en cuenta que la información contenida en nuestros folletos de coberturas es general. Es posible que su cobertura específica presente algunas diferencias:
Para consultar la información específica de su cobertura, comience por aquí:
Podrá leer información clave general de cada cobertura, incluidas las disposiciones sobre gastos compartidos y las limitaciones y excepciones de cobertura, en los documentos del Resumen de beneficios y cobertura (SBC), que encontrará en los enlaces que anteceden. También puede encontrar el libro de pólizas de su cobertura en los documentos del SBC.
Ingrese a su cuenta para consultar todos los términos de cobertura de su póliza. Todos los términos de la póliza regirán sus beneficios, por lo que es importante que los lea y los entienda.
Elija un tema a continuación para obtener más información sobre cómo usar su cobertura.
Otros tipos de cobertura
Si no compró su cobertura de seguro médico directamente a BCBSIL o a través del Mercado de Seguros Médicos, le recomendamos que se comunique con nosotros para obtener las respuestas a las siguientes preguntas. En función de su cobertura, le indicamos cómo comunicarse con nosotros:
- Cobertura a través de su trabajo: Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura, comuníquese con el departamento de RR. HH. de su empresa o llame a BCBSIL al número que aparece en su tarjeta de asegurado. O si lo prefiere, iniciar sesión en su cuenta para ver la información de su cobertura.
- Cobertura Medicare o Medicaid: Si tiene una cobertura Medicare o Medicaid con nosotros, consulte los materiales sobre beneficios de su cobertura. También puede llamar al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.
Cómo usar su cobertura de BCBSIL
Preguntas frecuentes
La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. Los profesionales médicos contratados en su red no trabajan para BCBSIL ni son parte de la empresa. No obstante, tienen contratos con BCBSIL que pudieran ayudarle a ahorrar dinero en los servicios incluidos.
Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Vaya a nuestra página Busque un doctor en medicina u hospital para obtener ayuda para encontrar profesionales que participan en la red. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta. Usted puede tener gastos de bolsillo más altos si recibe servicios de un profesional fuera de la red.
Según su cobertura médica, su red de prestadores de servicios médicos puede variar.
A veces, para recibir los beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor tienen que llamar a BCBSIL antes de recibir el tratamiento. Esto se conoce como autorización previa. A veces también se denomina autorización o aprobación previa. Tenga en cuenta que esto es diferente a solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista. A veces, es posible que necesite solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista y una autorización previa para recibir el servicio que presta ese especialista. Puede colaborar con su profesional médico para determinar cuándo necesita cada uno.
Cuando usted o su proveedor se comuniquen con BCBSIL con una solicitud de autorización previa, le pediremos información sobre la atención o el tratamiento propuestos. Esto puede incluir lo siguiente:
- información sobre su problema médico;
- el plan de tratamiento propuesto;
- El tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)
Durante el proceso de autorización previa, BCBSIL, o la compañía que nos representa, revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es necesario desde el punto de vista médico.
"Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y generalmente se refiere a los servicios de atención médica que:
- son eficaces en el tratamiento o control de un problema médico o de un síntoma;
- son médicamente adecuados en términos de tipo, frecuencia, alcance, lugar de servicio y duración;
- siguen las normas médicas generalmente aceptadas;
- no se consideran experimentales ni de investigación, excepto los que se describen en su póliza y
- no son principalmente para su conveniencia ni la de su profesional médico.
El servicio o el tratamiento tienen que cumplir con la definición de necesidad médica de su cobertura para ser elegible para los beneficios incluidos en la misma. El proceso de autorización previa no es un sustituto del asesoramiento médico profesional de su prestador de servicios médicos. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica. Obtenga más información acerca de la autorización previa.
Si no sabe con certeza cuáles son los servicios de atención médica o medicamentos que requieren una autorización previa, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.
Tenga en cuenta que, aunque un servicio o medicamento esté autorizado, si el profesional médico no participa en la red, lo más probable es que tenga que pagar más gastos de bolsillo. Vaya a nuestra página Busque un doctor en medicina u hospital para encontrar un profesional médico en la red de su cobertura. Además, la determinación de que un servicio sea autorizado o médicamente necesario no es garantía de cobertura. Los términos aplicables de su cobertura controlan los beneficios que recibe.
Para asegurados de coberturas PPO: la mayoría de las coberturas de beneficios de PPO requieren que usted o su profesional médico obtengan la autorización previa del beneficio para el ingreso de pacientes hospitalizados (atención médica aguda, rehabilitación de pacientes hospitalizados, etc.). Además, muchas coberturas de beneficios de PPO requieren autorización previa para servicios como consultas de atención de enfermería especializada y terapia de infusión en el hogar. No olvide revisar los términos de su cobertura.
Para asegurados de coberturas HMO: su cobertura médica no tiene un proceso de autorización previa. El médico de cabecera (PCP, en inglés) ayuda a coordinar su atención médica dentro de la red. Si desea recibir atención médica en un hospital o centro, cualquier tipo de procedimiento o atención con un especialista, pregunte a su médico de cabecera y asegúrese de que ha recibido los referidos necesarios antes de solicitar los servicios.
Para asegurados de coberturas de punto de servicio (POS, en inglés): cada asegurado de MyBlue Plus debe seleccionar un médico de atención primaria (PCP, en inglés) que sea responsable de gestionar todos los aspectos de su atención médica, incluidos los referidos a profesionales de atención médica especializada. Los referidos se hacen a profesionales de atención médica que participan en la red MyBlue Plus. La autorización de cobertura en su beneficio de servicios recibidos de profesionales médicos fuera de la red se otorga solo cuando un profesional participante no está disponible. Si un profesional médico participante debe dirigir al paciente a un médico o prestador de servicios médicos profesional fuera de la red, el Departamento de Gestión de la Utilización de Tratamientos de BCBSIL debe aprobar un referido antes de que se preste el servicio.
Para todos los asegurados particulares del intercambio: si su solicitud de autorización previa o la de su profesional médico es rechazada, tiene derecho a apelar la decisión. No obstante, es posible que deba pagar el costo de ese servicio o medicamento. Puede obtener más información sobre el proceso de apelación en la sección ¿Por qué se rechazó el pago por el servicio que recibí? También puede consultar los documentos de sus beneficios o llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.
Hay servicios que no requieren autorización previa y que pueden estar sujetos a una revisión de necesidad médica posterior al servicio.
Revisión clínica recomendada: existe la opción de solicitar una revisión clínica recomendada para determinar si el servicio cumple con los criterios de revisión de la política médica aprobados antes de que se le presten los servicios. Puede colaborar con su profesional médico para enviar una solicitud de revisión clínica recomendada.
Para saber si hay disponible una revisión clínica recomendada para un servicio específico, visite nuestro sitio web para consultar la lista de revisiones clínicas recomendadas , que se actualiza cuando se agregan nuevos servicios o cuando se eliminan servicios. También puede llamar al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL para obtener más información.
Algunos servicios pueden requerir autorización previa y pueden estar sujetos a revisión para determinar la necesidad médica. El tiempo que normalmente le lleva a BCBSIL responder su solicitud de autorización previa depende de muchos factores, que incluyen cuándo recibimos toda la información necesaria, el tipo de servicio o medicamento solicitado y los requisitos regulatorios aplicables.
La siguiente información muestra de manera general la rapidez con que BCBSIL procesa una solicitud de autorización previa y proporciona una respuesta. Tenga en cuenta que estos son plazos estimados una vez que BCBSIL recibe toda la información necesaria, y que pueden aplicarse pautas adicionales que pueden alterar el tiempo de respuesta en el cual BCBSIL puede proporcionar una respuesta.
Requisitos establecidos por el estado de Illinois:
- Atención médica no inmediata solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio
- Emitiremos un aviso en un plazo de 5 días calendario.
- Atención médica inmediata* solicitada antes de recibir sus servicios
- Tomaremos una decisión tan pronto como sea posible y en un plazo que no supere las 48 horas después de haber recibido su solicitud.
- Atención médica inmediata* para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente o en caso de que se encuentre hospitalizado
- Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica inmediata, tomaremos una decisión en un plazo de 48 horas a partir de la fecha de recepción de la solicitud.
*La atención médica inmediata se considera tratamiento que, cuando se demora, según la opinión de un profesional médico con conocimiento de su problema médico, podría:
- poner seriamente en peligro su vida o su salud o su capacidad para recuperar la función máxima, o
- someterlo a un dolor intenso que no se puede manejar adecuadamente.
Si usted o su profesional médico solicita la autorización después de que haya recibido servicios, BCBSIL le notificará a usted o a su profesional la decisión de cobertura dentro de los 30 días luego de recibir su solicitud.
Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas obligatorias.
- La autorización previa no garantiza el pago por parte de su cobertura. Incluso si un servicio o medicamento ha sido autorizado, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diversos motivos. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio.
- Podemos solicitar información adicional. BCBSIL puede requerir más información de su profesional médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto, informes del costo u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
- Usted siempre debe confirmar que se haya obtenido la aprobación de la autorización previa. Casi todos los seguros de gastos médicos y coberturas HMO requieren autorización previa para algunos servicios. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su proveedor para estar seguro. Si decide consultar a un profesional médico fuera de la red, siempre debe confirmar que haya obtenido la autorización previa. Usted puede ser responsable de pagar los montos adicionales que el profesional médico fuera de la red pueda cobrarle.
Si usted o su profesional médico no obtienen autorización para un servicio fuera de la red que la requiere, usted puede ser responsable de pagar un cargo además de cualquier otro deducible, copago o coaseguro aplicable.
Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. La lista de medicamentos es una lista de medicamentos con cobertura que están disponibles para usted como asegurado de BCBSIL como parte de sus beneficios de la red.
La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.
La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.
Puede ver su lista de medicamentos. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.
Nota: su beneficio farmacéutico incluye la cobertura de muchos medicamentos con receta, aunque pueden aplicarse algunas exclusiones. Repase los materiales informativos de su cobertura para obtener más información.
Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura
Si su medicamento no está en la lista de medicamentos de su cobertura, usted o el profesional médico que se lo haya recetado puede considerar solicitar una excepción de cobertura.
Para solicitar una excepción de cobertura, el profesional médico que receta el medicamento deberá enviar documentación a BCBSIL. Para comenzar este proceso, usted o su profesional médico pueden llamar al número de Servicio al Cliente de BCBSIL que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información.
Usted o su profesional médico también pueden completar y enviar el formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados . Deberá proporcionarnos el nombre y la información de contacto de su profesional médico, así como el nombre y, si lo conoce, la concentración y la cantidad del medicamento que se solicita.
BCBSIL le comunicará a usted o al profesional médico la decisión sobre la cobertura del beneficio dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSIL le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).
Usted puede ser elegible para una revisión acelerada si:
- Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
- Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido
Si su revisión es acelerada, BCBSIL, por lo general, les informará a usted y a su profesional médico la decisión de cobertura dentro de las 24 horas luego de recibir su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSIL le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.
Cómo apelar una determinación de excepción de cobertura de medicamentos
Si su excepción de cobertura es rechazada, puede solicitar una apelación estándar a través de BCBSIL verbalmente llamando al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado o mediante solicitud por escrito a:
Blue Cross and Blue Shield of Illinois
Claim Review Section
P.O. Box 660603
Dallas, TX 75266-0603
Fax: 1-888-235-2936
Si usted o su profesional médico considera que su vida o su salud podría estar en riesgo si espera una apelación estándar, se puede solicitar una apelación acelerada llamando al 1-800-458-6024 o por fax al 1-918-551-2011.
Si se confirma el rechazo de su apelación, su caso puede ser elegible para una revisión externa por parte de una Organización revisora independiente (IRO, en inglés). Si su caso califica para una revisión externa, una IRO examinará su caso sin costo alguno para usted y tomará una decisión final. Si su solicitud califica para una apelación acelerada, se puede solicitar una Organización revisora independiente (IRO, en inglés) al mismo tiempo que su apelación acelerada, o en lugar de una apelación estándar. Si desea solicitar una revisión externa, complete el formulario de revisión externa que se incluyó con su rechazo. Si su póliza sigue el proceso estatal, deberá enviar el formulario a:
Illinois Department of Insurance
Office of Consumer Health Insurance
External Review Unit
320 W Washington Street
Springfield, IL 62767-0001
Comuníquese con la línea de solicitud de revisión externa del Departamento de Seguros de Illinois al 1-877-850-4740. También puede enviar un correo electrónico a DOI.externalreview@illinois.gov o enviar un fax a 1-217-557-8495.
Si tiene alguna pregunta acerca del proceso para solicitar una excepción de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente de BCBSIL que figura en su tarjeta de asegurado.
Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en la que recibe atención médica de un profesional fuera de la red y puede tener cobertura, por ejemplo:
- Atención médica de emergencia. Si tiene una emergencia médica y acude a una sala de emergencias fuera de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura. Esto se ajusta a la Ley Sin Sorpresas (NSA, en inglés).
- Servicios médicamente necesarios que no están disponibles dentro de su red. Si necesita servicios o tratamientos que no tienen cobertura por parte de los profesionales médicos o centros independientes contratados en la red de su cobertura, puede solicitar la aprobación para salir de la red y recibir estos servicios. Para más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico? de arriba.
- Ciertos servicios para asegurados de las coberturas PPO y POS. Las coberturas PPO y POS pueden pagar servicios médicos prestados por profesionales médicos y hospitales fuera de la red, pero usted probablemente pague una parte mayor del costo. Para más información sobre estos tipos de coberturas, consulte la sección ¿Qué es una red de prestadores de servicios médicos?
Si recibe atención médica que no es de la red igualmente es posible que tenga que pagar el costo de su atención que supere el monto permitido. El monto permitido es el monto máximo que su cobertura reintegrará a un profesional médico u hospital por un servicio prestado. Los proveedores que forman parte de su red han acordado aceptar los montos permitidos como pago total por los servicios incluidos y solamente le facturarán los copagos, coseguros o deducibles que correspondan según sus beneficios con cobertura.
Sin embargo, cuando consulta a un profesional médico fuera de la red, si el profesional cobra más del monto permisible de BCBS, puede ser, y probablemente sea, responsable de pagar la diferencia entre el monto permisible y los cargos facturados, hasta el cargo facturado completo del profesional médico. Esto se conoce como facturación de saldo. (No se le facturará el saldo cuando consulte a un profesional médico de la red o cuando reciba ciertos servicios de emergencia).
Por ejemplo, si usted es tratado en un hospital o prestador de servicios médicos fuera de la red y ese prestador cobra $15,000 por una noche de hospitalización y el monto permitido de acuerdo con los beneficios del asegurado es de $1,000, el prestador puede facturarle el saldo por los $14,000 restantes. Esto se suma a su copago, coaseguro, deducible u otros montos en los que haya incurrido conforme a sus beneficios. Por otra parte, cuando usted utiliza un profesional médico de la red, está protegido de la facturación del saldo por los términos del contrato del profesional médico con BCBS, y usted solo será responsable de su copago, coaseguro y deducible. Sin embargo, la ley lo protege de que facturen el saldo en las siguientes circunstancias:
- cuando recibe atención médica de emergencia de un profesional médico (de la red o fuera de la red);
- cuando los servicios médicamente necesarios no se encuentran disponibles dentro de su red;
- cuando recibe atención médica en un centro/hospital de la red, pero es tratado por un profesional médico en el lugar que es un profesional médico fuera de la red;
- cuando recibe servicios de ambulancia aérea de emergencia.
Nota: si recibe servicios tras su recuperación después de haber recibido atención médica de emergencia en un hospital o prestador de servicios médicos fuera de la red, es posible que se le facture el saldo si presenta un aviso y consentimiento por escrito para continuar recibiendo servicios del prestador de servicios médicos fuera de la red.
Para protegerse de la facturación del saldo, vaya a nuestra página Buscar un doctor en medicina u hospital para cerciorarse de que el proveedor forma parte de la red. Si tiene alguna pregunta, también puede llamar al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.
Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato.
A partir del 1 de enero de 2025, la atención médica no inmediata o que no sea de emergencia proporcionada fuera del estado y más allá de los condados que limitan con Illinois no se considerará un servicio incluido en su cobertura PPO o POS. Por lo tanto, la cobertura para atención médica no inmediata o que no sea de emergencia fuera del área de cobertura o condados fronterizos estará disponible si no se dispone de atención médica adecuada en el área de cobertura. Asimismo, si un servicio que no es de emergencia que usted necesita no está disponible en su área de cobertura, la cobertura puede estar disponible si usted solicita y recibe una exención aprobada antes de recibir los servicios. Para ver información adicional, haga clic en aquí.
Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.
Cómo presentar una reclamación
Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación del seguro de gastos médicos . También puede encontrar este formulario en nuestro Buscador de formularios. En el formulario encontrará instrucciones que lo guiarán.
Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Illinois
P.O. Box 660603
Dallas, TX 75266-0603
Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros al número del Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado. Luego de recibir los servicios, tiene hasta el final del siguiente año calendario para presentar una reclamación. Es decir que tiene hasta el 31 de diciembre de 2025 para presentar una reclamación por los servicios recibidos durante el año 2024. O bien, si contrató su cobertura en 2025, tiene hasta el 31 de diciembre de 2026 para presentar las reclamaciones recibidas este año.
Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:
- Nombre y dirección del profesional médico
- Fecha del servicio
- Tipo de servicio
- Montos en dólares cobrados por el médico u otro profesional de la salud por cada servicio
- Nombre del paciente
- Nombre del asegurado
- Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)
Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:
- Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
- Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
- Si BCBSIL le solicita más información, deberá respondernos rápidamente..
- Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.
Controlar el estado de una reclamación
Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:
- Visite el Departamento de Reclamaciones ingresando en su cuenta.
- Llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.
Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que compartimos con usted después de haber procesado reclamaciones recibidas de usted o su profesional médico. Una Explicación de Beneficios no es una factura; explica las medidas tomadas sobre la reclamación y proporciona información para ayudarle a entender lo siguiente:
- Los honorarios facturados por su médico u otro proveedor de atención médica
- Fecha del servicio
- Servicios y procedimientos facturados
- Monto asegurado y responsabilidad de la cobertura médica
- Sus costos totales (si aún no ha pagado)
- Cualquier monto sin cobertura y motivos para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.
Recuerde mantener sus Explicaciones de Beneficios en un lugar seguro para consultarlas en el futuro, en caso de que surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o su factura.
Información sobre su Explicación de beneficios
Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Puede inscribirse y recibir Explicaciones de Beneficios electrónicas en cualquier momento iniciando sesión en su cuenta.
Por lo general, cuando recibe servicios médicos, su profesional médico debe facturarle a su cobertura médica de BCBSIL antes de enviarle una factura a usted. BCBSIL luego revisa los servicios que recibió, y determina qué servicios cuentan con cobertura y el monto que el profesional médico tiene derecho a que se le reembolse de acuerdo con los términos de su contrato con BCBSIL. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:
- Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos Sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. Para ver más información consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?.
- Usted tiene una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red y consultó a un profesional médico fuera de la red para servicios que no eran de emergencia.
- Se debería haber facturado por los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSIL.
Nota: esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.
Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:
- Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
- Hable con su proveedor sobre las pólizas médicas de BCBSIL. Su profesional médico puede acceder a nuestras políticas médicas en línea. Estas pólizas ofrecen información acerca de los servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas.
Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión.
Para comenzar, siga las instrucciones que figuran en su explicación de beneficios (EOB, en inglés) en la sección Su derecho a apelar.
También puede consultar el material de su cobertura ingresando en su cuenta. O llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información sobre el proceso de apelación y los beneficios de cobertura disponibles para usted.
En el caso de que ocurra uno de los siguientes eventos, puede recuperar los pagos de primas que ya haya hecho a BCBSIL, lo que también se conoce como recuperación de sobrepagos.
- Ejerciendo su derecho a examinar la póliza. Tiene 30 días para revisar su póliza a partir de la emisión. Si por cualquier motivo no está satisfecho con sus beneficios médicos, puede devolver su póliza y su(s) tarjeta(s) de asegurado a BCBSIL. Esto anulará su cobertura. BCBSIL reembolsará las primas que haya pagado siempre y cuando no se le haya pagado una reclamación con esta póliza y usted solicite devolver su póliza antes de pasados los 30 días.
- Si el titular de la póliza fallece. BCBSIL reembolsará las primas pagadas por adelantado por la cobertura, tras el fallecimiento del titular principal de la póliza de cobertura. Puede solicitar que el reembolso se haga a otro beneficiario, incluso a los herederos del difunto.
- Si pagó de más por su póliza activa. BCBSIL reembolsará los pagos adicionales de la prima hasta el final del mes vigente. Por ejemplo, si pagó su prima por adelantado para el mes de junio, puede recibir un reembolso hasta el último día de mayo, y el pago de la prima volverá a vencer para junio. Si no se solicita un reembolso en mayo, los montos pagados por adelantado se aplicarán a la prima de junio.
- Si pide cancelar su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSIL le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. No necesita solicitar este reembolso.
- Si no paga su prima y se cancela su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSIL le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos de deuda antes del final del período de gracia. (Para más información sobre períodos de gracia, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima? ). No es necesario que solicite este reembolso.
Para solicitar más información y comenzar el proceso de recuperación de pagos de prima, llámenos al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.
La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Mercado en línea con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).
Para asegurados con crédito fiscal: Si se venció el pago de la prima, tiene hasta 3 meses para pagar su prima y no perder la cobertura. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.
En particular, si recibe servicios en el 2.° y 3.° mes del período de gracia sin pagar la totalidad de la prima, sus reclamaciones quedarán pendientes. Esto significa que no se efectuarán pagos al profesional médico hasta que usted pague el total de la prima.
Si no paga sus primas vencidas en su totalidad, perderá la cobertura para servicios de atención médica. Si esto sucede, su cobertura no pagará sus facturas médicas y podría tener que pagar el monto total de sus facturas médicas por servicios que haya recibido durante el 2.° y 3.° mes del período de gracia.
Durante el período de gracia, BCBSIL hará lo siguiente:
- Procesará las reclamaciones por servicios recibidos durante el 1.° mes del período de gracia y dejará pendientes sin procesar las reclamaciones de servicios con cobertura recibidos en el 2.º y 3.° mes del período de gracia. Esto significa que no se efectuarán pagos al profesional médico hasta que usted pague el total de la prima.
- Notificará al Departamento de Salud y Servicios Humanos de cualquier incumplimiento de pago.
- Notificará a los profesionales de la salud que es posible que se rechacen sus reclamaciones correspondientes a los servicios prestados en los meses 2 y 3 de su período de gracia.
Si se atrasa en el pago de la prima, tiene que pagar todas las primas vencidas antes de completar el 3.° mes de primas impagas. Si las primas permanecen impagas durante más de 3 meses, su cobertura quedará cancelada y su seguro médico no pagará ninguna de las facturas por los servicios recibidos durante el período de gracia. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción.
Para asegurados sin crédito fiscal: Después de que los pagos de su prima estén atrasados, tiene 31 días para poner su cuenta al día. Pasados los 31 días, se cancelará su póliza. Si recibe servicios de atención médica durante este período de 31 días, posiblemente deba hacerse cargo del monto total de sus facturas por servicios médicos. Para conservar su cobertura, tiene que pagar todas las primas que adeuda. Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción.
Beneficios de medicamentos recetados y período de gracia
La falta de pago de la prima también afecta su cobertura de medicamentos recetados.
Para asegurados con crédito fiscal: durante el 1.° mes del período de gracia, es posible que no vea cambios en su cobertura de medicamentos con receta. Durante el 2.° y el 3.° mes del período de gracia, su cobertura no pagará sus medicamentos recetados y usted será responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que cancele el saldo deudor de su prima. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.
Para asegurados sin crédito fiscal:: durante el período de gracia, su cobertura para medicamentos con receta dependerá de si tiene una cobertura HMO, una cobertura POS o una cobertura PPO.
Si tiene una cobertura HMO o POS, es posible que no vea cambios en su cobertura de medicamentos con receta. Sin embargo, si no paga el total de la prima al final del período de gracia de 31 días, se cancelará su cobertura.
Si tiene una cobertura PPO y no paga la prima, su cobertura no incluirá sus medicamentos recetados. Además, usted es responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que su prima se pague por completo. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.
Si tiene más de un seguro o seguro de gastos médicos HMO, la sección de su certificado de beneficios titulada "Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)" ayuda a explicar cómo se pagan las reclamaciones en cada cobertura. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar incluidos en las coberturas médicas de cada uno. En este caso, su cobertura suele ser la principal que se hará cargo del pago de sus reclamaciones. Por lo general, la cobertura de su cónyuge es la principal para presentar las reclamaciones.
En ambos casos, la cobertura principal es la primera en pagar. Posteriormente, la cobertura secundaria puede pagar un monto adicional para imputar a la reclamación, conforme a sus reglas.
Si tiene hijos que son beneficiarios en su cobertura médica o la de su cónyuge, la cobertura principal suele determinarse por su cumpleaños o el de su cónyuge. La cobertura del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año calendario se considerará la cobertura principal.
Para obtener más información acerca de la COB, consulte el material sobre prestaciones o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.