La determinación de tratamientos está en el corazón de cómo accede a la atención médica adecuada, el lugar adecuado y en el momento adecuado. Incluye:
- Autorización previa
- Revisión clínica recomendada (predeterminación)
- Revisiones posteriores al servicio
Usamos estándares clínicos de atención basados en evidencia para asegurarnos de que reciba la atención médica que necesita.
¿Qué es una autorización previa?
Es posible que en ocasiones, usted necesite obtener la aprobación de Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) antes de que brindemos cobertura para ciertos servicios destinados a pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de atención médica en el hogar y medicamentos con receta. Esto se denomina autorización previa, preautorización, precertificación o aprobación previa. Todos estos términos se utilizan para definir los requisitos que usted tal vez deba cumplir antes de poder iniciar el tratamiento.
¿Quién solicita la autorización previa?
En términos generales, los profesionales médicos que le atienden se encargan de la autorización previa antes de concretar el servicio. Sin embargo, siempre es conveniente verificar si estos profesionales médicos tienen la aprobación necesaria.
Si los profesionales médicos que lo atienden no participan en la red, usted será el responsable de obtener la autorización previa. Si no lo hace, es probable que no cubramos el gasto. Para asegurarse de que un profesional médico participa en la red, consulte el directorio en línea Provider Finder®.
Usted o su profesional médico pueden solicitar la renovación de una autorización previa hasta 60 días antes de su vencimiento.
BCBSIL contracts with outside vendors, including Carelon Medical Benefits Management® (Carelon), eviCore® healthcare and Magellan Healthcare for certain prior authorization services.
Cómo puede usted solicitar autorizaciones previas
Consulte con nosotros para ver si su profesional médico ha solicitado la autorización previa antes de recibir cualquier servicio.
Si su profesional médico no ha solicitado la autorización previa, usted mismo puede hacerlo. Llame al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL. Nuestro Servicio al Cliente le ayudará a iniciar el proceso.
¿Qué sucede durante el proceso de autorización previa?
BCBSIL revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es médicamente necesario y adecuado para sus necesidades. Esta revisión no reemplaza el asesoramiento del profesional médico que le atiende.
Necesitamos la siguiente información para completar una solicitud de autorización previa:
- Su nombre, el número de asegurado principal y su fecha de nacimiento
- El nombre del profesional médico que le atiende, la dirección del mismo y su número de identificación nacional para profesionales médicos (NPI)
- Información sobre su enfermedad o afección de salud mental
- El plan de tratamiento propuesto, incluido cualquier diagnóstico o código de procedimiento (su profesional médico puede ayudarle con esto)
- La fecha en la que recibirá el servicio y el tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)
- El centro en el que se le tratará
