Entender la transparencia en cobertura

​​La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. The contracted providers in your network do not work for and are not part of BCBSIL. No obstante, tienen contratos con BCBSIL que pudieran ayudarle a ahorrar dinero en los servicios incluidos.

​Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Vaya a nuestra página Busque un doctor en medicina u hospital page for help in finding in-network providers. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta. You may have higher out of pocket costs if you receive services from an out-of-network provider.

Depending on your health plan, your provider network may vary.  

• Más información sobre las coberturas PPO
• Averiguar más sobre las coberturas HMO
• Más información sobre coberturas POS

A veces, para recibir los beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor tienen que llamar a BCBSIL antes de recibir el tratamiento. Esto se conoce como autorización previa. A veces también se denomina autorización o aprobación previa. Tenga en cuenta que esto es diferente a solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista. A veces, es posible que necesite solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista y una autorización previa para recibir el servicio que presta ese especialista. You can work with your provider on determining when you need each.

Cuando usted o su proveedor se comuniquen con BCBSIL con una solicitud de autorización previa, le pediremos información sobre la atención o el tratamiento propuestos. Esto puede incluir lo siguiente:

• Información sobre su problema médico
• El plan de tratamiento propuesto
• El tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)

Durante el proceso de autorización previa, BCBSIL, o la compañía que nos representa, revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es necesario desde el punto de vista médico.

"Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y generalmente se refiere a los servicios de atención médica que:

• are effective at treating or managing a medical condition or symptom;
• are clinically appropriate in terms of type, frequency, extent, site of service, and duration; 
• siguen las normas médicas generalmente aceptadas;
• are not considered experiental or investigational, except those described under your policy; and
• are not primarily for the convenience of you or your provider. 

El servicio o el tratamiento tienen que cumplir con la definición de necesidad médica de su cobertura para ser elegible para los beneficios incluidos en la misma. El proceso de autorización previa no es un sustituto del asesoramiento médico profesional de su prestador de servicios médicos. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica. Obtenga más información acerca de la autorización previa.

Si no sabe con certeza cuáles son los servicios de atención médica o medicamentos que requieren una autorización previa, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

Tenga en cuenta que, aunque un servicio o medicamento esté autorizado, si el profesional médico no participa en la red, lo más probable es que tenga que pagar más gastos de bolsillo. Vaya a nuestra página Busque un doctor en medicina u hospital page to find a provider that is in your plan's network. Además, la determinación de que un servicio sea autorizado o médicamente necesario no es garantía de cobertura. Los términos aplicables de su cobertura controlan los beneficios que recibe.

For PPO members: Most PPO benefit plans require you or your provider to obtain benefit prior authorization for inpatient hospital admissions (acute care, inpatient rehab, etc.). In addition, many PPO benefit plans require prior authorization for services such as skilled nursing visits and home infusion therapy. No olvide revisar los términos de su cobertura.

For HMO members: Your health plan does not have a prior-authorization process. El médico de cabecera (PCP, en inglés) ayuda a coordinar su atención médica dentro de la red. Si desea recibir atención médica en un hospital o centro, cualquier tipo de procedimiento o atención con un especialista, pregunte a su médico de cabecera y asegúrese de que ha recibido los referidos necesarios antes de solicitar los servicios.

For Point of Service (POS) members: Each MyBlue Plus member must select a PCP who is responsible for managing all aspects of their care, including referrals to specialty care providers. Referrals are made to health care providers who participate in the MyBlue Plus network. Authorization for coverage under your benefit for services received from out-of-network providers is granted only when a participating provider is not otherwise available. If a participating provider must direct the patient to an out-of-network physician or professional provider, a referral must be approved by BCBSIL’s Utilization Management Department before the service is rendered.  

For all individual on-exchange members: If your or your provider's request for prior authorization is denied, you have the right to appeal the decision. No obstante, es posible que deba pagar el costo de ese servicio o medicamento. You can learn more about the appeals process in the Why Was Payment for the Service I Received Denied?  section. También puede consultar los documentos de sus beneficios o llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

There are services that do not require a prior authorization that may be subject to a post-service medical necessity review.

Recommended Clinical Reviews: There is an option to request a Recommended Clinical Review to determine if the service meets approved medical policy review criteria before services are provided to you. You can work with your provider to send a request for recommended clinical review. 

Para saber si hay disponible una revisión clínica recomendada para un servicio específico, visite nuestro sitio web para consultar la lista de revisiones clínicas recomendadas , que se actualiza cuando se agregan nuevos servicios o cuando se eliminan servicios. También puede llamar al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL para obtener más información.

Some services may require prior authorization and may be subject to review for medical necesity. The time it usually takes BCBSIL to respond to your prior authorization request depends on a number of factors, including when we receive all necessary information, the type of service or medication being requested, and applicable regulatory requirements.

The following information generally shows how quickly BCBSIL processes a prior authorization request and provides a response. Please note that these are estimated timelines once BCBSIL receives all necessary information, and that additional guidelines may apply that may alter the turnaround time within which BCBSIL is able to provide a response.

Illinois State Mandates Requirement:

• Atención médica no inmediata solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio
  • Emitiremos un aviso en un plazo de 5 días calendario.

• Atención médica inmediata* solicitada antes de recibir sus servicios 
  • Tomaremos una decisión tan pronto como sea posible y en un plazo que no supere las 48 horas después de haber recibido su solicitud.

• Atención médica inmediata* para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente o en caso de que se encuentre hospitalizado
  • Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica inmediata, tomaremos una decisión en un plazo de 48 horas a partir de la fecha de recepción de la solicitud.

*Urgent care is considered treatment that, when delayed, in the opinion of a provider with knowledge of your medical condition, could:

1. seriously jeopardize your life or health or your ability to regain maximum function, or
2. subject you to severe pain that cannot be adequately managed.

If you and your provider are requesting authorization after you have already received services, BCBSIL will notify you or your provider with a coverage decision within 30 days of receiving your request.

Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas obligatorias.

• Prior authorization does not guarantee payment by your plan.  Even if a service or medication has been authorized, coverage or payment can still be affected for a variety of reasons. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio.
• Podemos solicitar información adicional. BCBSIL may require more information from your provider or pharmacist during the prior authorization process. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto, informes del costo u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
• You should always confirm prior authoriation approval is obtained. Almost all health insurance and HMO health plans require prior authorization for certain services. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su proveedor para estar seguro. If you decide to see an out-of-network provider, you should always confirm that they obtained prior authorization. You may be responsible for additional amounts the out-of-network provider may charge you.  

If you or your provider don't get prior authorization for an out of network service that requires it, you may be responsible for a charge in addition to any other applicable deductibles, copayments or coinsurance. 

Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. The drug list is a list of covered drugs that are available to you as a BCBSIL member as part of your in-network benefits.

La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.

La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.

Puede ver su lista de medicamentos. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.

Note: Your pharmacy benefit includes coverage for many prescription drugs, although some exclusions may apply.  Check your plan materials for details.  

Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

If your medication is not on the drug list for your plan, you or your prescribing provider may consider requesting a coverage exception.

To request a coverage exception, your prescribing provider will need to send BCBSIL documentation. To begin this process, you or your provider can call the BCBSIL Customer Service number listed on your member ID card for more information.

You or your provider can also fill out and submit the Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados .  You will need to provide us with your provider's name and contact information as well as the name and, if known, the strength and quantity of the drug being requested. 

BCBSIL le comunicará a usted o al profesional médico la decisión sobre la cobertura del beneficio dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSIL le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).

You may be eligible for an expedited review if:

• Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
• Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido

If your review is expedited, BCBSIL will usually let you and your provider know of the coverage decision within 24 hours of receiving your request. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSIL le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.

Cómo apelar una determinación de excepción de cobertura de medicamentos

If your coverage exception is denied, you may request a Standard Appeal through BCBSIL verbally by calling the customer service number on your member ID card or by written request to:

Blue Cross and Blue Shield of Illinois
Claim Review Section
P.O. Box 660603
Dallas, TX 75266-0603
Fax: 1-888-235-2936

If you or your provider believe that your life or health could be threatened by waiting for a Standard Appeal, an Expedited Appeal can be requested by calling 1-800-458-6024 o por fax al 1-918-551-2011.

Si se confirma el rechazo de su apelación, su caso puede ser elegible para una revisión externa por parte de una Organización revisora independiente (IRO, en inglés). Si su caso califica para una revisión externa, una IRO examinará su caso sin costo alguno para usted y tomará una decisión final. If your request qualities for an Expedited Appeal, an Independent Review Organization (IRO) may be requested at the same time as your Expedited Appeal, or instead of a Standard Appeal. ​​​​​​​Si desea solicitar una revisión externa, complete el formulario de revisión externa que se incluyó con su rechazo. Si su póliza sigue el proceso estatal, deberá enviar el formulario a:

Illinois Department of Insurance
Office of Consumer Health Insurance
External Review Unit
320 W Washington Street
Springfield, IL 62767-0001

Comuníquese con la línea de solicitud de revisión externa del Departamento de Seguros de Illinois al 1-877-850-4740. También puede enviar un correo electrónico a DOI.externalreview@illinois.gov o enviar un fax a 1-217-557-8495.

Si tiene alguna pregunta acerca del proceso para solicitar una excepción de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente de BCBSIL que figura en su tarjeta de asegurado.

Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en la que recibe atención médica de un profesional fuera de la red y puede tener cobertura, por ejemplo:

• Atención médica de emergencia. Si tiene una emergencia médica y acude a una sala de emergencias fuera de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura. Esto se ajusta a la Ley Sin Sorpresas (NSA, en inglés).  
• Medically necessary services that are unavailable inside your network. If you need services or treatments not covered by the independently contracted providers or facilities in your plan's network, you can seek approval to go out of network for these services. To learn more, see the When Do I Need Benefit Approval for Medical Services? section above.
• Certain services for PPO and POS plan members. PPO and POS plans may cover medical services provided by out-of-network providers and hospitals, but you will likely pay for a greater portion of the cost. To learn more about these plan types, see the What Is a Provider Network? section. 

Si recibe atención médica que no es de la red igualmente es posible que tenga que pagar el costo de su atención que supere el monto permitido. The allowed amount is the maximum amount your plan will reimburse a provider or hospital for a given service. Los proveedores que forman parte de su red han acordado aceptar los montos permitidos como pago total por los servicios incluidos y solamente le facturarán los copagos, coseguros o deducibles que correspondan según sus beneficios con cobertura.

However, when you see an out-of-network provider, if the provider charges more than the BCBS allowable amount, you can and will likely be responsible for paying the difference between the allowable amount and the billed charges, up to the provider's full billed charge. Esto se conoce como facturación de saldo. (You will not be balance billed when you see an in-network provider or when you receive certain emergency services.)

For example, if you are treated at an out-of-network hospital or provider and that provider charges $15,000 for an overnight stay and the allowed amount pursuant to the member's benefits is $1,000, the provider may balance bill you for the remaining $14,000. This is in addition to your copay, coinsurance, deductible or other amounts you may have incurred pursuant to your benefits. In the alternative, when you utilize an in network provider, you are protected from balance billing by the terms of the provider's contract with BCBS, and you will only be responsible for your copay, coinsurance, and deductible. The law does however protect you from being balance billed in the following circumstances:

• When you receive emergency care from any provider (in or out-of-network)
• Cuando los servicios médicamente necesarios no se encuentran disponibles dentro de su red
• When you receive care in an in-network facility/hospital but are treated by an on-site provider who is an out-of-network provider
• When you receive emergency air ambulance services

Note: When you receive post-stabilization services after receiving emergency care from an out-of-network hospital or provider, you may be balance billed if you provide written notice and consent to continue receiving services from the out-of-network provider. 

To safeguard against balance billing, go to our Find a Medical Doctor or Hospital page para cerciorarse de que el proveedor forma parte de la red. Si tiene alguna pregunta, también puede llamar al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato.

As of January 1, 2025, non-emergency or non-urgent care out of state and beyond the counties that border Illinois will not be considered a covered benefit under your PPO or POS plan. Por lo tanto, la cobertura para atención médica no inmediata o que no sea de emergencia fuera del área de cobertura o condados fronterizos estará disponible si no se dispone de atención médica adecuada en el área de cobertura.  Additionally, if a non-emergency service you need is not available in your plan’s service area, coverage may be available if you request and receive an approved waiver before receiving services. Para ver información adicional, haga clic en aquí.

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.

Cómo presentar una reclamación

Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación del seguro de gastos médicos . También puede encontrar este formulario en nuestro Buscador de formularios. En el formulario encontrará instrucciones que lo guiarán.

Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of Illinois
P.O. Box 660603
Dallas, TX 75266-0603

Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros al número del Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado. Luego de recibir los servicios, tiene hasta el final del siguiente año calendario para presentar una reclamación. Es decir que tiene hasta el 31 de diciembre de 2025 para presentar una reclamación por los servicios recibidos durante el año 2024. O bien, si contrató su cobertura en 2025, tiene hasta el 31 de diciembre de 2026 para presentar las reclamaciones recibidas este año.  

Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:

• Nombre y dirección del profesional médico
• Fecha del servicio
• Tipo de servicio
• Montos en dólares cobrados por el médico u otro profesional de la salud por cada servicio
• Nombre del paciente
• Nombre del asegurado
• Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)

Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:

• Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
• Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
• Si BCBSIL le solicita más información, deberá respondernos rápidamente..
• Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.

Controlar el estado de una reclamación

Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:

• Visit the Claims Center by logging into your account.      
• Llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.

Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.

An Explanation of Benefits (EOB) is a document we share with you after we have processed claims received from you or your health care provider. An EOB is not a bill, it explains the actions taken on the claim and provides information to help you understand the following:

• Los honorarios facturados por su médico u otro proveedor de atención médica
• Fecha del servicio
• Billed services and procedures
• Amount covered and health plan responsibility
• Your total costs (if you haven't already paid) 
• Any amount not covered and reasons for denying payment along with the claims appeal process.

Remember to keep your EOBs in a safe place for future reference, in case questions come up later about your claim or your bill. 

Información sobre su Explicación de beneficios

Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. You can sign up for paperless EOBs at any time by signing into your account.  

Typically, when you receive medical services, your provider should bill your health plan (BCBSIL) before sending a bill to you. BCBSIL then reviews the services you received and determines which services are covered by your plan and the amount the provider is entitled to be reimbursed pursuant to the terms of their contract with BCBSIL. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:

• Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos Your claims may be denied if you lose coverage after failing to pay your premium. Para ver más información consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?.
• You have a plan that does not have out-of-network benefits and visited an out-of-network provider for non-emergency services.
• Se debería haber facturado por los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSIL.

Nota: esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:

• Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
  
• Hable con su proveedor sobre las pólizas médicas de BCBSIL. Your provider can access our medical policies online. Estas pólizas ofrecen información acerca de los servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas.

Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión.

Para comenzar, siga las instrucciones que figuran en su explicación de beneficios (EOB, en inglés) en la sección Su derecho a apelar.

You can also refer to your benefit plan materials by logging in to your account.  Or, call the Customer Service number listed on your member ID card to learn more about the appeal process and plan benefits available to you.

En el caso de que ocurra uno de los siguientes eventos, puede recuperar los pagos de primas que ya haya hecho a BCBSIL, lo que también se conoce como recuperación de sobrepagos.

• Ejerciendo su derecho a examinar la póliza. Tiene 30 días para revisar su póliza a partir de la emisión. Si por cualquier motivo no está satisfecho con sus beneficios médicos, puede devolver su póliza y su(s) tarjeta(s) de asegurado a BCBSIL. Esto anulará su cobertura. BCBSIL will refund any premium you have paid, as long as you haven't had a claim paid under this policy and you request to return your policy before the end of the 30 days.
• Si el titular de la póliza fallece. BCBSIL will refund any premiums paid in advance for coverage, following the death of a plan's primary policyholder. Puede solicitar que el reembolso se haga a otro beneficiario, incluso a los herederos del difunto.
• Si pagó de más por su póliza activa. BCBSIL reembolsará los pagos adicionales de la prima hasta el final del mes vigente. For example, if you paid your premium in advance for the month of June, you can receive a refund up until the last day in May, and the premium payment will be due again for June. If a refund is not requested in May, the amounts prepaid will be applied to the June premium.
• Si pide cancelar su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSIL le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. No necesita solicitar este reembolso.
• Si no paga su prima y se cancela su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSIL le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos de deuda antes del final del período de gracia. (For more information on grace periods, please see the What Happens if I Miss a Premium Payment? section) You do not need to request this refund.

Para solicitar más información y comenzar el proceso de recuperación de pagos de prima, llámenos al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.

Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.

La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Mercado en línea con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).

Para asegurados con crédito fiscal: Si se venció el pago de la prima, tiene hasta 3 meses para pagar su prima y no perder la cobertura. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.

En particular, si recibe servicios en el 2.° y 3.° mes del período de gracia sin pagar la totalidad de la prima, sus reclamaciones quedarán pendientes. Esto significa que no se efectuarán pagos al profesional médico hasta que usted pague el total de la prima.

Si no paga sus primas vencidas en su totalidad, perderá la cobertura para servicios de atención médica. Si esto sucede, su cobertura no pagará sus facturas médicas y podría tener que pagar el monto total de sus facturas médicas por servicios que haya recibido durante el 2.° y 3.° mes del período de gracia.

Durante el período de gracia, BCBSIL hará lo siguiente:

• Procesará las reclamaciones por servicios recibidos durante el 1.° mes del período de gracia y dejará pendientes sin procesar las reclamaciones de servicios con cobertura recibidos en el 2.º y 3.° mes del período de gracia. Esto significa que no se efectuarán pagos al profesional médico hasta que usted pague el total de la prima.
• Notificará al Departamento de Salud y Servicios Humanos de cualquier incumplimiento de pago.
• Notificará a los profesionales de la salud que es posible que se rechacen sus reclamaciones correspondientes a los servicios prestados en los meses 2 y 3 de su período de gracia.

Si se atrasa en el pago de la prima, tiene que pagar todas las primas vencidas antes de completar el 3.° mes de primas impagas. Si las primas permanecen impagas durante más de 3 meses, su cobertura quedará cancelada y su seguro médico no pagará ninguna de las facturas por los servicios recibidos durante el período de gracia. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción.

Para asegurados sin crédito fiscal: Después de que los pagos de su prima estén atrasados, tiene 31 días para poner su cuenta al día. Pasados los 31 días, se cancelará su póliza. Si recibe servicios de atención médica durante este período de 31 días, posiblemente deba hacerse cargo del monto total de sus facturas por servicios médicos. Para conservar su cobertura, tiene que pagar todas las primas que adeuda. Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción.

Beneficios de medicamentos recetados y período de gracia

La falta de pago de la prima también afecta su cobertura de medicamentos recetados.

For members with a tax credit: During the 1st month of the grace period, you may not see changes to your prescription drug coverage. Durante el 2.° y el 3.° mes del período de gracia, su cobertura no pagará sus medicamentos recetados y usted será responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que cancele el saldo deudor de su prima. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.

For members without a tax credit: Your prescription drug coverage during the grace period will depend on whether you have an HMO plan, POS plan, or a PPO plan.

If you have an HMO or POS, you may not see changes to your prescription drug coverage. Sin embargo, si no paga el total de la prima al final del período de gracia de 31 días, se cancelará su cobertura.

Si tiene una cobertura PPO y no paga la prima, su cobertura no incluirá sus medicamentos recetados. Además, usted es responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que su prima se pague por completo. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.

Si tiene más de un seguro o seguro de gastos médicos HMO, la sección de su certificado de beneficios titulada "Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)" ayuda a explicar cómo se pagan las reclamaciones en cada cobertura. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar incluidos en las coberturas médicas de cada uno. En este caso, su cobertura suele ser la principal que se hará cargo del pago de sus reclamaciones. Por lo general, la cobertura de su cónyuge es la principal para presentar las reclamaciones.

En ambos casos, la cobertura principal es la primera en pagar. Posteriormente, la cobertura secundaria puede pagar un monto adicional para imputar a la reclamación, conforme a sus reglas.

Si tiene hijos que son beneficiarios en su cobertura médica o la de su cónyuge, la cobertura principal suele determinarse por su cumpleaños o el de su cónyuge. La cobertura del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año calendario se considerará la cobertura principal.

Para obtener más información acerca de la COB, consulte el material sobre prestaciones o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.