Servicios
Entender la transparencia en cobertura
En Blue Cross and Blue Shield of Illinois, deseamos ayudarle a entender mejor su cobertura para la atención médica. Por eso ofrecemos la siguiente información transparente sobre la cobertura a los asegurados que contratan un seguro de gastos médicos para particulares y familias.
Individual and Family On-Exchange Plan Information
If you enrolled in your health insurance plan directly with BCBSIL or through Get Covered Illinois, the following information is for you. Consulte nuestros folletos para ver un resumen de nuestras coberturas del Mercado de seguros. Tenga en cuenta que la información contenida en nuestros folletos de coberturas es general. Es posible que su cobertura específica presente algunas diferencias:
Para consultar la información específica de su cobertura, comience por aquí:
You'll be able to review key high-level information for each plan via the Illinois Plan Information documents linked above. Within those documents you can review the Summary of Benefits and Coverage (SBC) documents which include cost sharing provisions, coverage limitations and exceptions, and links to the plans's full coverage terms.
O si lo prefiere, iniciar sesión en su cuenta para consultar todos los términos de cobertura de su póliza. The coverage terms in your Member Contract will govern your benefits, so it is important that you read and understand them.
If you have a BCBSIL plan, but didn't purchase it directly from BCBSIL or through Get Covered Illinois, and you have questions about that coverage, you can log into your account linked above or call the number listed on your BCBSIL Member ID card.
Cómo usar su cobertura de BCBSIL
Preguntas frecuentes
The provider network that is available to you under the terms of your plan is made up of independently contracted doctors, hospitals, and other health care providers. The contracted providers in your network do not work for,and are not a part of BCBSIL. However, they do have agreements with BCBSIL that may help you save money for covered services.
Your costs will vary depending on whether your provider is participating in the plan's network. Vaya a nuestra página Busque un doctor en medicina u hospital para obtener ayuda para encontrar profesionales que participan en la red. You can also call the customer service number on your BCBSIL Member ID card if you have any questions.
To learn more about your plan in general, click on the link below that correspondents to your plan type:
- Más información sobre las coberturas PPO
- Averiguar más sobre las coberturas HMO
- Más información sobre coberturas POS
While in-network providers have contracted with BCBSIL to provide services, out-of-network providers are not bound by such agreements with BCBSIL. As a result, you may have higher out of pocket costs if you receive services from an out-of-network provider. All covered serices, whether received in or out of network, are subject to contract benefits, limiations and exclusions.
In-network providers have agreed to accept the allowed amount as full pyament for covered services, and will only bill you for any copays, coinsurance, or deductibles under your health benefit plan. The allowed amount is the maximum amount your plan will reimburse a provider or hospital for a given service. When you see an out-of-network provider, if the provider charges more than the BCBSIL allowable amount, you will likely be responsible for paying the difference between the allowable amount and the billed charges (in addition to your copay, coinsurance, dedictible or other amounts incurred pursuant to your benefits), up to the provider's full billed charge. Esto se conoce como facturación de saldo.
For example, if you are treated at an out-of-network hospital or provider and that provider charges $15,000 for an overnight stay, and the allowed amount pursuant to the member's benefits is $1000, the provider may balance bill you for the remaining $14,000 in addition to any copay, coinsurance, deductible or other amounts you owe.
Federal laws have instituted balance billing requirements. Learn more abou these protections aquí.
As of January 1, 2025, coverage for non-emergency or non-urgent care outside Illinois and its surrounding border counties will be available only if the service is not available in your plan's service area.
If non-urgent or non-emergency care is not avilable in your plan's service area, you may ask for a waiver to receive care outside Illinois and its border counties. You must request and receive an approved waiver in advance of receiving care for your benefits to apply. Para ver información adicional, haga clic en aquí.
Sometimes, to receive benefits for certain services or prescription drugs, you or your provider must submit to and receive approval from BCBSIL before you obtain them. Esto se conoce como autorización previa. A veces también se denomina autorización o aprobación previa. (Note that this is different than getting a referral or a waiver to see a specialist.) Sometimes, you may need to get a referral or a waiver to see a specialist and prior authorization to receive benefits for a service. No es necesario un referido para consultar a un especialista que participa en la red.
Usted deberá asegurarse de que se cumplan los requisitos para la autorización previa. When you stay in-network, your provider may take care of this step for you, but you should aalways ask your provider to make sure. If you decide to see an out-of-network provider, you are responsible for this wtep as well as additional amounts the out-of-network provider may charge you.
During the prior authorization process, BCBSIL, or a company on our behalf, reviews the requested service or medication to see if the service or medication is medically necessary. The service or medication must meet your plan's definition of medical necessity in order to be eligible for benefits under your plan. El proceso de autorización previa no es un sustituto del asesoramiento médico profesional de su prestador de servicios médicos. The final decision to receive any medical service or treatment is between you and your healthcare provider.
Aun si un servicio o medicamento han sido autorizados, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diferentes razones. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio. If you and your provider don't get prior authorization for a service that requires it, you may be responsible for a charge in addition to any other applicable deductibles, copayments or coinsurance.
El tiempo que normalmente le lleva a BCBSIL responder su solicitud de autorización previa depende de muchos factores, que incluyen cuándo recibimos toda la información necesaria, el tipo de servicio o medicamento solicitado y los requisitos regulatorios aplicables. La siguiente información muestra de manera general la rapidez con que BCBSIL procesa una solicitud de autorización previa y proporciona una respuesta. Please note that these are estimated timelines once BCBSIL receives all necessary information, and that additional guidelines may apply which may alter the turnaround time within which BCBSIL is able to provide a response.
- Atención médica no urgente solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio
- After we receive your request, we will respond with our decision within 15 calendar days
- Urgent Care requested before you receive services
- After we receive your request, we will respond with our decision as soon as possible and no later than 48 hours
- Urgent Care for inpatient services you are currently receiving and/or if you are hospitalized
- If you request an extension of urgent care services, we will respond within 48 hours fro receipt of request
- If you and your provider are requesting authorization after you have already received services, BCBSIL will notify you or your provider with a coverage decision within 30 days of receiving your request
Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas obligatorias.
- Podemos solicitar información adicional. BCBSIL puede requerir más información de su profesional médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
- Usted siempre debe confirmar que se haya obtenido la aprobación de la autorización previa. Casi todos los seguros de gastos médicos y coberturas HMO requieren autorización previa para algunos servicios. Whether you stay in-network, or you go out-of-network, as a best practice, always check with your provider to make sure they have obtained prior authorization so that you can follow up with BCBSIL to obtain authorization if necessary.
If you are unsure which health care services or medications need prior authorization, you can call the Customer Service number listed on your BCBSIL Member ID card.
If your or your provider's request for prior authorization is denied, you have the right to appeal the decision.
Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Your plans drug list is a list of covered drugs that are available to BCBSIL members. You can view your drug list aquí.
Your pharmacy benefit includes coverage for many prescription drugs, although some exclusions may apply. Both generic and brand medications are included on the drug list. The drug list has different levels of coverage, which are called "tiers". En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo del medicamento serán menos. Repase los materiales informativos de su cobertura para obtener más información.
The drug list is not a substitute for the independent medical judgement of your health care provider. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.
Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura
If the drug(s) you need are not listed in the drug list, you or your prescribing provider can request a benefit coverage exception.
To request an exception, you provider will need to send BCBSIL certain documentation. Para comenzar este proceso, usted o su profesional médico debe llamar al número de Servicio al Cliente de BCBSIL que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información.
You or your provider can also fill out and submit the Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados. We will need your provider's name and contact information as well as the name and, if known, the strength and quantity of the drug being requested.
The following information outlines the timeframes for BCBSIL to respond to your request(s).
Standard Coverage Exception Request Review
BCBSIL will inform you or your prescribing provider of the drug coverage decision within 72 hours of receiving your request.
Expedited Coverage Exception Request Review
You or your prescribing provider may be able to ask for an expedited review if:
- You take medication for a health condition and failure to get that medication may either prose a risk to your life or health or could keep you from regaining maximum function, or
- Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido
If your review is epedited, BCBSIL will usually let you or your provider know of the coverage decision within 24 hours after receiving your request.
How to Request Reconsideration of a Coverage Exception Determination
If your coverage exception request is denied, BCBSIL will let you know why it was denied, and may advise you of a covered alternative drug (if applicable). También puede apelar la determinación de beneficio.
You may request an appeal through BCBSIL verbally by calling the customer service number on your Member ID card, or by a written request to:
Blue Cross and Blue Shield of Illinois
Claim Review Section
P.O. Box 660603
Dallas, TX 75266-0603
Fax: 1-888-235-2936
Si usted o su profesional médico considera que su vida o su salud podría estar en riesgo si espera una apelación estándar, se puede solicitar una apelación acelerada llamando al 1-800-458-6024 o por fax al 1-918-551-2011.
If we uphold your initial coverage request denial, you may ask for an external review with an Independent Review Organization (IRO). If your case qualified for an external review, and IRO will review your case, at no cost to you, and make a final decision.
Si desea solicitar una revisión externa, complete el formulario de revisión externa que se incluyó con su rechazo y envíelo a:
Illinois Department of Insurance
Office of Consumer Health Insurance
External Review Unit
320 W Washington Street
Springfield, IL 62767-0001
Comuníquese con la línea de solicitud de revisión externa del Departamento de Seguros de Illinois al 1-877-850-4740. También puede enviar un correo electrónico a DOI.externalreview@illinois.gov o enviar un fax a 1-217-557-8495.
Cuando consulta a un profesional médico de la red, este, por lo general, nos enviará una reclamación en nombre de usted. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.
Cómo presentar una reclamación
Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación del seguro de gastos médicos . También puede encontrar este formulario en nuestro Buscador de formularios. En el formulario encontrará instrucciones que lo guiarán.
Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Illinois
P.O. Box 660603
Dallas, TX 75266-0603
If you have any questions, you can also contact us at the Customer Service number listed on your Member ID card. After you receive services, you have until the end of the following calendar year to submit a claim. Es decir que tiene hasta el 31 de diciembre de 2026 para presentar una reclamación por los servicios recibidos durante el año 2025. O bien, si contrató su cobertura en 2026, tiene hasta el 31 de diciembre de 2027 para presentar las reclamaciones recibidas este año.
Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su profesional médico. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:
- Nombre y dirección del profesional médico
- Fecha del servicio
- Tipo de servicio
- Montos en dólares cobrados por el profesional médico por cada servicio
- Nombre del paciente
- Nombre del asegurado
- Member identification number (found on your Member ID card)
Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:
- Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
- Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible.
- Si BCBSIL le solicita más información, deberá respondernos rápidamente..
- Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.
Controlar el estado de una reclamación
Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:
- Visite el Departamento de Reclamaciones ingresando en su cuenta.
- Call the Customer Service number listed on your Member ID card.
Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. For more information about EOBs, see the Explanation of Benefits section further down the page.
Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.
La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Mercado en línea con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).
Para asegurados con crédito fiscal: Si se venció el pago de la prima, tiene hasta 3 meses para pagar su prima y no perder la cobertura. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.
BCBSIL will process claims for covered services received during the 1st month of the grace period. If you receive covered services in the 2nd and 3rd months of the grace period without paying your full premium, your claims will be pended and not processed. Esto significa que no se hará ningún pago a su profesional médico a menos y hasta que usted pague su prima por completo.
Si no paga sus primas vencidas en su totalidad, perderá la cobertura para servicios de atención médica. If this happens, your plan will not pay your medical bills, and you could be responsible for paying the entire amount of your medical bills for care you received during the 2nd and 3rd months of the grace period.
During the grace period, BCBSIL will notify the United States Department of Health and Human Services of any non-payment. We also will notify providers that your claims may be denied for services provided during the 2nd and 3rd months of your grace period.
Si se atrasa en el pago de la prima, tiene que pagar todas las primas vencidas antes de completar el 3.° mes de primas impagas. Si las primas permanecen impagas durante más de 3 meses, su cobertura quedará cancelada y su seguro médico no pagará ninguna de las facturas por los servicios recibidos durante el período de gracia. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción. La pérdida de cobertura debido a falta de pago de las primas no hace elegible a una persona para un período especial de inscripción.
Para asegurados sin crédito fiscal: Después de que los pagos de su prima estén atrasados, tiene 31 días para poner su cuenta al día. Pasados los 31 días, se cancelará su póliza. Si recibe servicios de atención médica durante este período de 31 días, posiblemente deba hacerse cargo del monto total de sus facturas por servicios médicos. Para conservar su cobertura, tiene que pagar todas las primas que adeuda. Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción. La pérdida de cobertura debido a falta de pago de las primas no hace elegible a una persona para un período especial de inscripción.
En las siguientes situaciones, usted podrá recuperar los pagos de primas que ya haya hecho a BCBSIL. This is known as recoupment of overpayments. See your pans full coverage terms for important details such as when you must notify us by.
- Through your right to examine the policy. You plan's policy includes a right to examine period. Durinf the right to examine period, you may void your coverage and request a refund as long as you haven't had a claim paid under the policy. See your plan's full coverage terms for details on the right to examine period.
- Si el titular de la póliza fallece. You can request a refund on premiums paid in advance for coverage following the death of the primary policyholder.
- Si pagó de más por su póliza activa. BCBSIL reembolsará los pagos adicionales de la prima hasta el final del mes vigente. Por ejemplo, si pagó su prima por adelantado para el mes de junio, puede recibir un reembolso hasta el último día en mayo.
- If you ask to cancel your policy. After you cancel your policy, BCBSIL will automatically refund any premium payments you have made for billing periods after your termination date.
- Si no paga su prima y se cancela su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSIL le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos de deuda antes del final del período de gracia. For more information on grace periods, please see the What Happens if I Miss a Premium Payment? section.
For more information and to begin the process to request a refund of overpayment, please call BCBSIL at the customer service number listed on your member ID card.
Por lo general, cuando recibe servicios médicos, su profesional médico debe facturarle a su cobertura médica de BCBSIL antes de enviarle una factura a usted. Your health plan then reviews the services you received and determines which services are covered by your plan and the amount the provider is entitled to be reimbursed pursuant to the terms of their contract with the health plan. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. A retroactive denial is the reversal of a claim we have already paid, including those claims we have paid after you've received services. If we retroactively deny a claim, you will be responsible for the applicable payment.
Retroactive denials can happen for a variety of reasons including:
- BCBSIL conducts a medical necessity review and determins that your services did not meet the definition set forth in your plan. For more information see the How Quickly does BCBSIL respond to prior authorization requests? section.
- Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
- Usted tiene una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red y consultó a un profesional médico fuera de la red para servicios que no eran de emergencia.
- Se debería haber facturado por los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSIL.
Nota: esta no es la lista completa. For more information, please see your plan's full coverage terms.
Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:
- Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
- Hable con su proveedor sobre las pólizas médicas de BCBSIL. Su profesional médico puede acceder a nuestras políticas médicas en línea. These medical policies offer information about medical services that may have limitations based on published clinical research.
- Pay your preimums on time and in full. For more information, see the 'What happens if I miss a premium payment?" section.
If a claim is denied, you may be responsible for the cost of the service received. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión.
Para comenzar, siga las instrucciones que figuran en su explicación de beneficios (EOB, en inglés) en la sección Su derecho a apelar.
También puede consultar el material de su cobertura ingresando en su cuenta. Or, call the Customer Service number listed on your member ID card to learn more about the appeal process.
Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que compartimos con usted después de haber procesado reclamaciones recibidas de usted o su profesional médico. Una Explicación de Beneficios no es una factura. It explains the actions taken on the claim and provides information to help you understand the following:
- Los honorarios facturados por su médico u otro proveedor de atención médica
- Fecha del servicio
- Servicios y procedimientos facturados
- Amount that your health plan will pay
- Amount that you may still owe (if you haven't already paid)
- Cualquier monto sin cobertura y motivos para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.
Recuerde mantener sus Explicaciones de Beneficios en un lugar seguro para consultarlas en el futuro, en caso de que surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o su factura.
Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Puede inscribirse y recibir Explicaciones de Beneficios electrónicas en cualquier momento iniciando sesión en su cuenta.
To learn more about EOBs, click on the following link: Información sobre su Explicación de beneficios
Coordination of Benefits (COB) is required when you are covered under one or more health plans such as one sponsored by your spouse's employer. An important part of coordinating benefits is determining the order in which the plans provide beneifts.
One plan provides benefits first. This is called the primary plan. The primary plan provides its full benefits as if there were no other plans involved. The other plans then become secondary.
For more information about COB, refer to your benefit materials by logging into your account, or call the Customer Service number listed on your Member ID card.