Apelaciones e inconformidades
At Blue Cross and Blue Shield of Illinois, we take pride in making sure you get the care you need. But if you have a complaint about how we handle any services provided to you, you can file an appeal or grievance.
What is an Appeal?
Una apelación es la forma que usted tiene de solicitar que se revisen nuestras medidas. Tal vez desee presentar una apelación si BCBSIL:
No aprueba un servicio que su proveedor solicita
Cancela un servicio que había sido aprobado anteriormente
No paga un servicio que su PCP o su proveedor solicitaron
No le presta un servicio de manera oportuna
No responde su apelación de manera oportuna
No aprueba un servicio para usted dado que el servicio no formaba parte de nuestra red
If BCBSIL decides that a requested service cannot be approved, or if a service is reduced, stopped or ended, you will get a Notice of Action letter from us. Usted debe presentar su apelación en un período de 60 días calendario desde la fecha de la carta de Notificación. Esta carta le informará lo siguiente:
Qué acción se realizó y la razón de la misma
Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo
Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el estado y cómo hacerlo
Su derecho, en algunas circunstancias, a solicitar una apelación acelerada y cómo hacerlo
Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y en qué circunstancias podría tener que hacerse cargo del pago de los servicios
What is a Grievance?
Una queja es un reclamo acerca de algún asunto sobre un servicio que ha sido denegado, reducido o finalizado.
BCBSIL toma muy seriamente las quejas de sus asegurados. Queremos saber cuál es el problema para poder mejorar nuestros servicios. If you have a complaint about a provider or about the quality of care or services you received, you should let us know right away. BCBSIL tiene procedimientos especiales para ayudar a sus asegurados a presentar quejas. Haremos lo posible para responder sus preguntas o ayudarle a satisfacer su inquietud. La presentación de una queja no cambiará sus servicios de cuidados de salud ni su cobertura de beneficios.
Tal vez desee presentar una queja si:
Su proveedor o un empleado de BCBSIL no respetaron sus derechos
Tuvo problemas para conseguir una cita con su profesional de la salud en un período de tiempo razonable
No se sintió satisfecho con la atención o el tratamiento que recibió
Su proveedor o un empleado de BCBSIL fueron groseros con usted
Su proveedor o un empleado de BCBSIL no respetaron sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted pueda tener
Cómo presentar una apelación o queja:
There are different ways to file an appeal or grievance (complaint). Check the options below. Después de que presente su apelación lo llamaremos para comunicarle nuestra decisión y le enviaremos a usted y a su representante autorizado un Aviso de decisión. Si no está de acuerdo con la decisión tomada sobre su apelación, puede solicitar una revisión externa dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha del Aviso de determinación. Puede solicitar una apelación con audiencia imparcial ante el estado dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha del Aviso de determinación.
Refer to your Manual para asegurados to learn more about Appeals and Grievances.
Llámenos
Llame a Atención al Asegurado al 1-877-860-2837.
Si no habla inglés, podemos ofrecerle los servicios de un intérprete sin costo alguno para usted.
Si tiene dificultades de audición, llame al Servicio de Retransmisión de Illinois al711.
Write to Us
Blue Cross Community Health Plans
Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717
Fax: 1-866-643-7069
Appeal a Pharmacy Service
Si desea presentar una apelación contra un servicio farmacéutico, puede hacer lo siguiente:
Llámenos
Llame a Atención al Asegurado al 1-877-860-2837.
Si no habla inglés, podemos ofrecerle los servicios de un intérprete sin costo alguno para usted.
Si tiene dificultades de audición, llame al Servicio de Retransmisión de Illinois al711.
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Fax: 1-866-643-7069
Fax Us
Send a fax to 1-855-212-8110.
Submit Online
Pida a su profesional médico que presente una apelación en línea. Pueden visitar MyPrime.com o CoverMyMeds.com para averiguar cómo hacerlo.
