Apelaciones e inconformidades
En Blue Cross and Blue Shield of Illinois nos enorgullece garantizar que usted obtenga la atención médica que necesita. No obstante, si tiene una queja sobre la manera en que manejamos los servicios prestados, usted puede presentar una apelación o una inconformidad.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es la forma que usted tiene de solicitar que se revisen nuestras medidas. Tal vez desee presentar una apelación si BCBSIL:
No aprueba un servicio que su proveedor solicita
Cancela un servicio que había sido aprobado anteriormente
No paga un servicio que su PCP o su proveedor solicitaron
No le presta un servicio de manera oportuna
No responde su apelación de manera oportuna
No aprueba un servicio para usted dado que el servicio no formaba parte de nuestra red
Si BCBSIL decide que un servicio solicitado no puede ser aprobado, o si un servicio se reduce, cancela o finaliza, recibirá una carta de aviso de parte nuestra. Usted debe presentar su apelación en un período de 60 días calendario desde la fecha de la carta de Notificación. Esta carta le informará lo siguiente:
Qué acción se realizó y la razón de la misma
Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo
Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el estado y cómo hacerlo
Su derecho, en algunas circunstancias, a solicitar una apelación acelerada y cómo hacerlo
Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y en qué circunstancias podría tener que hacerse cargo del pago de los servicios
¿Qué es una inconformidad?
Una queja es un reclamo acerca de algún asunto sobre un servicio que ha sido denegado, reducido o finalizado.
BCBSIL toma muy seriamente las quejas de sus asegurados. Queremos saber cuál es el problema para poder mejorar nuestros servicios. Si tiene una queja acerca de un prestador de servicios médicos o sobre la calidad de la atención o los servicios que ha recibido, debe hacérnoslo saber de inmediato. BCBSIL tiene procedimientos especiales para ayudar a sus asegurados a presentar quejas. Haremos lo posible para responder sus preguntas o ayudarle a satisfacer su inquietud. La presentación de una queja no cambiará sus servicios de cuidados de salud ni su cobertura de beneficios.
Tal vez desee presentar una queja si:
Su proveedor o un empleado de BCBSIL no respetaron sus derechos
Tuvo problemas para conseguir una cita con su profesional de la salud en un período de tiempo razonable
No se sintió satisfecho con la atención o el tratamiento que recibió
Su proveedor o un empleado de BCBSIL fueron groseros con usted
Su proveedor o un empleado de BCBSIL no respetaron sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted pueda tener
Cómo presentar una apelación o queja:
Hay distintas maneras de presentar una apelación o una inconformidad (queja). Consulte las opciones a continuación. Después de que presente su apelación lo llamaremos para comunicarle nuestra decisión y le enviaremos a usted y a su representante autorizado un Aviso de decisión. Si no está de acuerdo con la decisión tomada sobre su apelación, puede solicitar una revisión externa dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha del Aviso de determinación. Puede solicitar una apelación con audiencia imparcial ante el estado dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha del Aviso de determinación.
Consulte el manual para asegurados para obtener más información sobre apelaciones e inconformidades.
Llámenos
Llame a Atención al Asegurado al 1-877-860-2837.
Si no habla inglés, podemos ofrecerle los servicios de un intérprete sin costo alguno para usted.
Si tiene dificultades de audición, llame al Servicio de Retransmisión de Illinois al711.
Escríbanos
Blue Cross Community Health Plans
Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717
Fax: 1-866-643-7069
Envíenos un fax
Envíe un fax al número: 1-866-643-7069
Apelar un servicio de farmacia
Si desea presentar una apelación contra un servicio farmacéutico, puede hacer lo siguiente:
Llámenos
Llame a Atención al Asegurado al 1-877-860-2837.
Si no habla inglés, podemos ofrecerle los servicios de un intérprete sin costo alguno para usted.
Si tiene dificultades de audición, llame al Servicio de Retransmisión de Illinois al711.
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Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 660717
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Envíenos un fax
Envíenos un fax al 1-855-212-8110.
