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Autorización previa
Algunos servicios pueden requerir la aprobación de Blue Cross Community Health Plans℠ (BCCHP). Esta aprobación se denomina "autorización previa" (PA, en inglés). Esto significa que BCCHP debe aprobar un servicio antes de que tenga cobertura. No es necesario que se comunique con nosotros para obtener una aprobación.
Cómo funciona
Colabore con su profesional médico, que sabe qué servicios requieren aprobación y puede presentar la solicitud. Tanto BCCHP como su médico acordarán qué tratamientos son médicamente necesarios. Por “médicamente necesarios" se entiende recibir atención médica que:
- Protege la vida.
- Evita enfermedades graves o discapacidades.
- Investiga qué está mal o trata una enfermedad, afección o lesión.
- Ayuda a realizar tareas como comer, vestirse y bañarse.
BCCHP no pagará por servicios de un profesional médico que no forme parte de la red de su cobertura, si usted no obtiene la aprobación. Puede colaborar con un profesional fuera de la red para obtener la aprobación antes de recibir atención médica.
Su médico también puede solicitar aprobación para días de hospitalización que se extiendan más allá de la necesidad médica. Estos días se conocen como días administrativos. Esto sucede cuando BCCHP inclute días en un hospital para asegurados listos para recibir el alta a un nivel de atención inferior, pero se dificulta encontrar una cama disponible en el centro al que se los transferirá.
Estos son algunos servicios que no requieren aprobación:
- Atención médica básica
- Especialista de la red
- Planificación familiar
- Servicios de WHCP (debe elegir médicos de la red)
- Atención médica de emergencia
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¿De qué manera BCCHP aprueba una solicitud?
Sus médicos utilizarán recursos para comprobar qué tratamientos necesitan aprobación. Los recursos utilizados por los médicos de atención primaria (u otros profesionales de la salud) incluyen códigos médicos. Nuestros médicos y el personal toman las decisiones acerca de su atención médica basándose en las necesidades y los beneficios. Usan lo que se denomina criterios clínicos para asegurarse de que usted reciba la atención médica que necesita. Las políticas médicas también se usan para guiar las decisiones en materia de atención médica.
Lista de códigos de autorización previa de BCBSIL
Para autorización previa de servicios médicos:
Su médico utilizará los documentos a continuación para determinar qué tratamientos o procedimientos deben aprobarse. Por ejemplo, las cirugías, los trasplantes de órganos o los exámenes de diagnóstico por imágenes deben ser aprobados antes de ser provistos por su cobertura. BCBSIL también mantiene informado a su médico cuando un servicio o medicamento se agrega o deja de requerir aprobación. Esto se hace a través de un registro de cambios de lista de códigos de procedimiento. Usted puede repasar estos documentos. Son listas de todos los servicios y medicamentos que requieren autorización.
Para autorización previa de medicamentos con receta:
Prime Therapeutics® es el coordinador de beneficios farmacéuticos de BCBSIL. Ellos revisan todas las solicitudes de autorización previa presentadas por los profesionales médicos. Para saber qué medicamentos requieren autorización previa, repase la última columna junto a los medicamentos que figuran en la .
BCCHP quiere asegurarse de que usted entienda nuestro programa de autorización previa. Consulte nuestro útil .
Estadísticas de autorizaciones previas
Los informes que figuran a continuación ofrecen un resumen de los datos relacionados con las solicitudes de autorización previa que recibimos para los asegurados de Medicaid. Los datos corresponden al último año calendario. BCBSIL informa datos tanto federales como estatales. Estos informes incluyen el número de solicitudes que se aprobaron, denegaron o apelaron. Otro tipo de datos variarán según los informes.
Informes federales:
Este incluye datos sobre salud médica y mental que se ajustan a los indicadores de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés).
Informes estatales:
¿Tiene preguntas acerca de la autorización previa? Llame a Atención al Asegurado al 1-877-860-2837 (TTY: 711).
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