Autorización previa

Cómo funciona

Colabore con su profesional médico, que sabe qué servicios requieren aprobación y puede presentar la solicitud. Tanto BCCHP como su médico acordarán qué tratamientos son médicamente necesarios. Por “médicamente necesarios" se entiende recibir atención médica que:

• Protege la vida.

• Evita enfermedades graves o discapacidades.

• Investiga qué está mal o trata una enfermedad, afección o lesión.

• Ayuda a realizar tareas como comer, vestirse y bañarse.

BCCHP no pagará por servicios de un profesional médico que no forme parte de la red de BCCHP si usted no obtiene la aprobación. Puede colaborar con un profesional fuera de la red para obtener la aprobación antes de recibir atención médica.

Estos son algunos servicios que no requieren aprobación:

• Atención médica básica

• Especialista de la red

• Planificación familiar

• Servicios de WHCP (debe elegir médicos de la red)

• Atención de emergencias

¿Necesita encontrar un profesional médico? Búsquelo con Provider Finder^®. 

¿De qué manera BCCHP aprueba una solicitud?

Sus médicos usarán otros recursos para verificar si es necesario obtener una autorización previa. Estos recursos que usan los PCP (o especialistas) incluyen códigos médicos. Nuestros médicos y el personal toman las decisiones acerca de su atención médica basándose en las necesidades y los beneficios. Usan lo que se denomina criterios clínicos para asegurarse de que usted reciba la atención médica que necesita. Las políticas médicas también se usan para guiar las decisiones en materia de atención médica. Las políticas médicas se basan en investigaciones científicas y médicas.

Decisiones de cobertura

BCCHP cuenta con estrictas normas acerca del modo en que se toman las decisiones sobre su atención médica. Nuestros médicos y el personal toman las decisiones acerca de su atención médica basándose solo en las necesidades y los beneficios. No hay recompensas por rechazar o promover la atención médica. BCCHP no motiva a los médicos para que presten menos atención médica de la que usted necesita. A los médicos no se les paga por rechazar atención médica.

Puede hablar con un miembro del personal de BCCHP sobre nuestro proceso de gestión de la utilización de tratamientos (UM, en inglés). UM significa que examinamos los registros médicos, las reclamaciones y las solicitudes de autorización previa. Esto es para asegurarnos de que los servicios son médicamente necesarios. También verificamos que los servicios se presten en el entorno adecuado y que los tratamientos sean acordes al problema médico informado. Si quiere saber más sobre este proceso o sobre cómo se toman las decisiones sobre su atención médica, comuníquese con nosotros. Llame a Atención al Asegurado al 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).