Determinación de tratamientos

La determinación de tratamientos está en el corazón de cómo accede a la atención médica adecuada, el lugar adecuado y en el momento adecuado. Incluye:

Usamos estándares clínicos de atención basados en evidencia para asegurarnos de que reciba la atención médica que necesita.

¿Qué es una autorización previa?

Es posible que en ocasiones, usted necesite obtener la aprobación de Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) antes de que brindemos cobertura para ciertos servicios destinados a pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de atención médica en el hogar y medicamentos con receta. Esto se denomina autorización previa, autorización anticipada o aprobación previa. Todos estos términos se utilizan para definir los requisitos que usted tal vez deba cumplir antes de poder iniciar el tratamiento.

¿Quién solicita la autorización previa?

En términos generales, los profesionales médicos que le atienden se encargan de la autorización previa antes de concretar el servicio. Sin embargo, siempre es conveniente verificar si estos profesionales médicos tienen la aprobación necesaria.

Si sus profesionales de la salud no participan en la red, usted será responsable de obtener la autorización previa. Si no lo hace, es probable que no cubramos el gasto. Para averiguar si su profesional médico participa en la red, consulte  Provider Finder®.

Usted o su profesional médico pueden solicitar la renovación de una autorización previa hasta 60 días antes de su vencimiento.

BCBSIL celebra contratos con prestadores externos, como AIM Specialty Health® (AIM), eviCore® healthcare y Magellan Healthcare para ciertos servicios relacionados con las autorizaciones previas.

Cómo puede usted solicitar autorizaciones previas

Consulte con nosotros para ver si su profesional médico ha solicitado la autorización previa antes de recibir cualquier servicio.

Si su profesional médico no ha solicitado la autorización previa, usted mismo puede hacerlo. Llame al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL. Nuestro Servicio al Cliente le ayudará a iniciar el proceso.

¿Qué sucede durante el proceso de autorización previa?

BCBSIL revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es médicamente necesario y adecuado para sus necesidades. Esta revisión no reemplaza el asesoramiento del profesional médico que le atiende.

Necesitamos la siguiente información para completar una solicitud de autorización previa:

  • Su nombre, el número de asegurado principal y su fecha de nacimiento
  • El nombre del profesional médico que le atiende, la dirección del mismo y su número de identificación nacional para profesionales médicos (NPI)
  • Información sobre su enfermedad o afección de salud mental
  • El plan de tratamiento propuesto, incluido cualquier diagnóstico o código de procedimiento (su profesional médico puede ayudarle con esto)
  • La fecha en la que recibirá el servicio y el tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)
  • El centro en el que se le tratará

¿Necesita autorización previa?

Para ver la lista completa de servicios y medicamentos que requieren autorización previa, haga clic a continuación para descargar una copia de la hoja de cálculo.

Salvo que se especifique lo contrario, estos requisitos relativos a la autorización previa tienen vigencia a partir del 1.° de enero de 2020..

¿Qué es la predeterminación?

Las predeterminaciones son:

  • Revisiones voluntarias de determinaciones de tratamientos
  • No se necesitan para los servicios y medicamentos de la lista de autorización previa
  • Se pueden usar si usted no está seguro sobre su cobertura o si es posible que no la consideremos médicamente necesaria
  • Solicitudes escritas de verificación de beneficios antes de recibir servicios

Si tiene más preguntas, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado.

¿Qué es una revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio?

La revisión de determinación de tratamiento posterior al servicio se hace después de recibir un servicio. Durante esta revisión, verificamos si un servicio o medicamento era médicamente necesario y estaba cubierto por su cobertura médica. Es posible que le pidamos más información a su profesional médico.

También podemos realizar una revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio si usted o su prestador de servicios médicos no obtienen la autorización previa obligatoria antes de que se presten los servicios.

*¿No está seguro si tiene una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured)? Hable con el departamento de Recursos Humanos o con su asesor de beneficios. Si no cuenta con una póliza de seguro con primas mensuales, consulte su certificado de beneficios y servicios médicos para ver su lista de servicios que requieren autorización previa. Si todavía tiene alguna duda, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

AIM Specialty Health (AIM) es una subsidiaria operativa de Anthem, Inc., una compañía administradora independiente de beneficios médicos especializados que brinda servicios de determinación de tratamientos para BCBSIL.

eviCore® es una marca registrada de eviCore healthcare, LLC, anteriormente conocida como CareCore, una compañía independiente que ofrece revisión de utilización para ciertos servicios de atención médica en nombre de Blue Cross and Blue Shield of Illinois