Determinación de tratamientos

La determinación de tratamientos está en el corazón de cómo accede a la atención médica adecuada, el lugar adecuado y en el momento adecuado. Incluye:

Usamos estándares clínicos de atención basados en evidencia para asegurarnos de que reciba la atención médica que necesita.

¿Qué es una autorización previa?

Es posible que en ocasiones, usted necesite obtener la aprobación de Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) antes de que brindemos cobertura para ciertos servicios destinados a pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de atención médica en el hogar y medicamentos con receta. Esto se denomina autorización previa, preautorización​​​​​​​, precertificación o aprobación previa​​​​​​​. Todos estos términos se utilizan para definir los requisitos que usted tal vez deba cumplir antes de poder iniciar el tratamiento.

¿Quién solicita la autorización previa?

En términos generales, los profesionales médicos que le atienden se encargan de la autorización previa antes de concretar el servicio. Sin embargo, siempre es conveniente verificar si estos profesionales médicos tienen la aprobación necesaria.

Si los profesionales médicos que lo atienden no participan en la red, usted será el responsable de obtener la autorización previa. Si no lo hace, es probable que no cubramos el gasto. Para asegurarse de que un profesional médico participa en la red, consulte el directorio en línea Provider Finder®.

Usted o su profesional médico pueden solicitar la renovación de una autorización previa hasta 60 días antes de su vencimiento.

BCBSIL celebra contratos con prestadores externos, como AIM Specialty Health® (AIM), eviCore® healthcare y Magellan Healthcare para ciertos servicios relacionados con las autorizaciones previas.

Cómo puede usted solicitar autorizaciones previas

Consulte con nosotros para ver si su profesional médico ha solicitado la autorización previa antes de recibir cualquier servicio.

Si su profesional médico no ha solicitado la autorización previa, usted mismo puede hacerlo. Llame al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL. Nuestro Servicio al Cliente le ayudará a iniciar el proceso.

¿Qué sucede durante el proceso de autorización previa?

BCBSIL revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es médicamente necesario y adecuado para sus necesidades. Esta revisión no reemplaza el asesoramiento del profesional médico que le atiende.

Necesitamos la siguiente información para completar una solicitud de autorización previa:

  • Su nombre, el número de asegurado principal y su fecha de nacimiento
  • El nombre del profesional médico que le atiende, la dirección del mismo y su número de identificación nacional para profesionales médicos (NPI)
  • Información sobre su enfermedad o afección de salud mental
  • El plan de tratamiento propuesto, incluido cualquier diagnóstico o código de procedimiento (su profesional médico puede ayudarle con esto)
  • La fecha en la que recibirá el servicio y el tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)
  • El centro en el que se le tratará

¿Necesita autorización previa?

Recurso de búsqueda digital: use nuestro recurso de búsqueda digital para averiguar si se requiere autorización previa para los asegurados con una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured). Comience su búsqueda al elegir una de las 3 categorías que se muestran a continuación.

Procedimientos médicos tales como: cirugías, trasplantes, imagenología y otras pruebas.

Medicamentos como medicamentos recetados que puede estar tomando.

Servicios de salud mental que incluyen: salud mental, pruebas psicológicas y atención psiquiátrica.

Resumen y listas de códigos: para ver la lista completa de servicios y medicamentos que requieren autorización previa, haga clic a continuación para descargar una copia de la hoja de cálculo.

Pharmacy Prior Authorization: Prime Therapeutics reviews prior authorization requests from physicians for BCBSIL members with prescription drug coverage. Consulte los requisitos y la información relacionada en nuestra lista de programas de autorización previa/terapia escalonada

Criterios de revisión clínica: Las revisiones de gestión de la utilización de tratamientos usan estándares clínicos de atención médica basados en la evidencia para determinar si es posible incluir un beneficio en la cobertura médico del asegurado. Use los siguientes enlaces para ver las pautas de BCBSIL y de los proveedores que pueden aplicarse.

Programas gubernamentales: los requisitos de autorización previa y los criterios de revisión clínica mencionados anteriormente son específicos para los asegurados con pólizas de seguro con primas mensuales (fully insured). Los asegurados de nuestros programas gubernamentales reciben información aparte.

Asegurados de Medicaid de Illinois: si es asegurado de Blue Cross Community Health PlansSM (BCCHP), consulte la página Autorización previa de BCCHP para obtener más detalles. Si es asegurado de Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)SM , consulte la página Beneficios médicos de MMAI.

¿Qué es la predeterminación?

Las predeterminaciones son:

  • Revisiones voluntarias de determinaciones de tratamientos
  • No se necesitan para los servicios y medicamentos de la lista de autorización previa
  • Una opción que los profesionales de la salud pueden usar si no están seguros de la cobertura o si no consideramos un servicio médicamente necesario
  • Solicitudes por escrito de verificación de beneficios antes de la prestación de servicios

Si tiene más preguntas, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado.

¿Qué es una revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio?

La revisión de determinación de tratamiento posterior al servicio se hace después de recibir un servicio. Durante esta revisión, verificamos si un servicio o medicamento era médicamente necesario y estaba cubierto por su cobertura médica. Es posible que le pidamos más información a su profesional médico.

También podemos realizar una revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio si usted o su prestador de servicios médicos no obtienen la autorización previa obligatoria antes de que se presten los servicios.

*¿No está seguro si tiene una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured)? Hable con el departamento de Recursos Humanos o con su asesor de beneficios. Si no cuenta con una póliza de seguro con primas mensuales, consulte su certificado de beneficios y servicios médicos para ver su lista de servicios que requieren autorización previa. Si todavía tiene alguna duda, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

**El uso e interpretación por parte de la licenciataria de los criterios ASAM Criteria de la American Society of Addiction Medicine para los problemas de adicción, problemas relacionados con sustancias y problemas concomitantes no implica que la American Society of Addiction Medicine haya participado o esté de acuerdo con la disposición de una reclamación de beneficios.

AIM Specialty Health (AIM) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSIL para prestar servicios de gestión de la utilización de tratamientos a los asegurados con cobertura a través de BCBSIL.

eviCore healthcare (eviCore) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSIL para proporcionar autorizaciones previas para la gestión ampliada de la utilización de tratamientos especiales para pacientes ambulatorios para los asegurados con cobertura a través de BCBSIL.

Prime Therapeutics LLC (Prime) es una compañía administradora de beneficios farmacéuticos. BCBSIL ha contratado a Prime para que administre los beneficios farmacéuticos y otros servicios relacionados. BCBSIL, al igual que otras compañías independientes de Blue Cross y Blue Shield, tiene un interés de propiedad en Prime.

The ASAM Criteria®, ©2021 American Society of Addiction Medicine. Todos los derechos reservados.

MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines) es una marca comercial de MCG Health, LLC (parte de la red Hearst Health), un proveedor independiente de terceros.

BCBSIL no aprueba, representa ni garantiza ninguno de los productos o servicios ofrecidos por los proveedores externos.