Autorización previa

Es posible que algunos servicios requieran autorización previa de Blue Cross Community Health PlansSM (BCCHP). La autorización previa significa recibir la aprobación de BCCHP antes de dar cobertura a los servicios. No es necesario que se comunique con nosotros para obtener una autorización previa. Puede colaborar con su médico para que envíe la autorización previa.

BCCHP no pagará los servicios de un prestador de servicios médicos que no participe en la red de BCCHP si no se otorga la autorización previa. Puede colaborar con un prestador de servicios médicos fuera de la red para recibir la autorización previa antes de recibir los servicios.

Algunos servicios que no necesitan autorización previa son:

  • Atención médica básica
  • Especialista de la red
  • Planificación familiar
  • Servicios de WHCP (debe elegir médicos de la red)
  • Atención de emergencias

Consulte el Certificado de Cobertura que comienza en la página 3. Contiene una lista completa de los servicios con cobertura e indica si se necesita una autorización previa.

¿Cómo toma BCCHP las decisiones sobre autorizaciones previas?

Sus médicos usarán otros recursos para verificar si es necesario obtener una autorización previa. Estos recursos que usan los médicos de cabecera (o los especialistas) incluyen códigos médicos. Nuestros médicos y el personal toman las decisiones acerca de su atención médica basándose en las necesidades y los beneficios. Usan lo que se denomina criterios clínicos para asegurarse de que usted recibe la atención médica que necesita. Las políticas médicas también se usan para guiar las decisiones en materia de atención médica. Las políticas médicas se basan en investigaciones científicas y médicas.

Consulte los recursos de autorización previa, los criterios de revisión clínica y las políticas médicas de BCCHP. Su médico los usa para tomar una decisión.

Decisiones de cobertura

BCCHP cuenta con estrictas normas acerca del modo en que se toman las decisiones sobre su atención médica. Nuestros médicos y el personal toman las decisiones acerca de su atención médica basándose solo en las necesidades y los beneficios. No hay recompensas por rechazar o promover la atención médica. BCCHP no motiva a los médicos para que presten menos atención médica de la que usted necesita. A los médicos no se les paga por rechazar atención médica.

Puede hablar con un miembro del personal de BCCHP sobre nuestro proceso de gestión de la utilización de tratamientos (UM, en inglés). UM significa que examinamos los registros médicos, las reclamaciones y las solicitudes de autorización previa. Esto es para asegurarnos de que los servicios son médicamente necesarios. También verificamos que los servicios se presten en el entorno adecuado y que los servicios sean acordes al problema médicos informado. Si quiere saber más sobre este proceso o sobre cómo se toman las decisiones sobre su atención médica, comuníquese con Atención al Asegurado al 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).

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