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Autorización previa
Algunos servicios pueden requerir la aprobación de Blue Cross Community Health Plans℠ (BCCHP). Esta aprobación se denomina "autorización previa". Esto significa que BCCHP debe aprobar un servicio antes de que tenga cobertura. No es necesario que se comunique con nosotros para obtener una aprobación.
Cómo funciona
Colabore con su profesional médico, que sabe qué servicios requieren aprobación y puede presentar la solicitud. Tanto BCCHP como su médico acordarán qué tratamientos son médicamente necesarios. Por “médicamente necesarios" se entiende recibir atención médica que:
- Protege la vida.
- Evita enfermedades graves o discapacidades.
- Investiga qué está mal o trata una enfermedad, afección o lesión.
- Ayuda a realizar tareas como comer, vestirse y bañarse.
BCCHP no pagará por servicios de un profesional médico que no forme parte de la red de su cobertura, si usted no obtiene la aprobación. Puede colaborar con un profesional fuera de la red para obtener la aprobación antes de recibir atención médica.
Su médico también puede solicitar aprobación para días de hospitalización que se extiendan más allá de la necesidad médica. Estos días se conocen como días administrativos. Esto sucede cuando BCCHP inclute días en un hospital para asegurados listos para recibir el alta a un nivel de atención inferior, pero se dificulta encontrar una cama disponible en el centro al que se los transferirá.
Estos son algunos servicios que no requieren aprobación:
- Atención médica básica
- Especialista de la red
- Planificación familiar
- Servicios de WHCP (debe elegir médicos de la red)
- Atención de emergencias
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¿De qué manera BCCHP aprueba una solicitud?
Sus médicos utilizarán recursos para comprobar qué tratamientos necesitan aprobación. Los recursos utilizados por los médicos de atención primaria (u otros profesionales de la salud) incluyen códigos médicos. Nuestros médicos y el personal toman las decisiones acerca de su atención médica basándose en las necesidades y los beneficios. Usan lo que se denomina criterios clínicos para asegurarse de que usted reciba la atención médica que necesita. Las políticas médicas también se usan para guiar las decisiones en materia de atención médica.
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