Formularios y documentos

Estos formularios y documentos están disponibles como archivos PDF. Solo haga clic en un formulario o documento para descargarlo. Necesitará Adobe Reader para ver estos archivos; lo puede descargar gratuitamente en el sitio de Adobe.

Si tiene cobertura médica, los siguientes formularios y documentos son para usted:

Lista de medicamentos preferidos (PDL, en inglés)

Formulario de inscripción y solicitud de medicamentos recetados

Manual para asegurados (incluye un documento sobre información de la cobertura)

Catálogo de beneficios de venta libre

Directorio de prestadores de servicios médicos (para todos los médicos, especialistas y profesionales médicos a largo plazo)

Directorio de profesionales en servicios para la vista (para oftalmólogos y profesionales en servicios para la vista)

Directorio de profesionales en servicios dentales (para dentistas)

Directorio de farmacias

Programa Youth In Care del DCFS

Si tiene cobertura de MLTSS, le proporcionamos los siguientes formularios y documentos:

Manual para asegurados (incluye un documento sobre información de la cobertura)

Catálogo de beneficios de venta libre de MLTSS

Directorio de prestadores de servicios médicos (para todos los médicos, especialistas y profesionales médicos a largo plazo)

Manuales de exenciones

Manual de exenciones de Long-Term Supports and Services (LTSS)

Guía de exención por lesiones cerebrales

Guía de exención por discapacidad

Guía de exención para adultos mayores

Guía de exención para VIH/SIDA

Guía de exención para vida asistida

Otros documentos

Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados

Preguntas frecuentes

Encarte en varios idiomas

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA

Formulario de Designación de Representante Autorizado

Registro de viaje para el reembolso de millas de transporte

Derechos y responsabilidades de los asegurados
 

Buscar un médico o un hospital

Use nuestro directorio Provider Finder® para buscar médicos y otros profesionales médicos en su área.

¿Necesita ayuda?

1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711)

Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame gratis.