Formularios y documentos

Estos formularios y documentos están disponibles como archivos PDF. Solo haga clic en un formulario o documento para descargarlo. Necesitará Adobe® Reader® para ver estos archivos; lo puede descargar gratuitamente en el sitio de Adobe.

Si tiene cobertura médica, los siguientes formularios y documentos son para usted:

Lista de medicamentos preferidos (PDL, en inglés)

Formulario de inscripción y solicitud de medicamentos recetados

Manual para asegurados (incluye un documento sobre información de la cobertura)

Catálogo de beneficios de venta libre

Directorio de proveedores (para todos los profesionales en servicios médicos, odontológicos y para la vista)
Directorio de proveedores (español)

Directorio de farmacias

Programa Youth In Care del DCFS

Si tiene cobertura de MLTSS, le proporcionamos los siguientes formularios y documentos:

Manual para asegurados (incluye un documento sobre información de la cobertura)

Catálogo de beneficios de venta libre de MLTSS

Directorio de prestadores de servicios médicos (para todos los médicos, especialistas y profesionales médicos a largo plazo)

Manuales de exenciones

Manual de exenciones de Long-Term Supports and Services (LTSS)

Guía de exención por lesiones cerebrales

Guía de exención por discapacidad

Guía de exención para adultos mayores

Guía de exención para VIH/SIDA

Guía de exención para vida asistida

Otros documentos

Poder notarial para formulario de atención médica

Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados

Preguntas frecuentes

Encarte en varios idiomas

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA

Formulario de autorización estándar

Formulario de Designación de Representante Autorizado

Derechos y responsabilidades de los asegurados
 

Buscar un profesional de la salud

Use nuestro directorio Provider Finder® para buscar médicos y otros profesionales de la salud.

Para asegurados

Vea el Blue KitSM de BCCHP o MLTSS y Blue KitSM para ver detalles sobre beneficios y servicios.

¿Necesita ayuda?

1-877-860-2837
(TTY/TDD: 711)
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