Apelaciones e inconformidades
En Blue Cross and Blue Shield of Illinois nos enorgullece garantizar que usted obtenga la atención médica que necesita. No obstante, si tiene una queja sobre la manera en que manejamos los servicios prestados, usted puede presentar una apelación o una inconformidad.
¿Qué es una inconformidad?
Una queja es un reclamo acerca de algún asunto sobre un servicio que ha sido denegado, reducido o finalizado. BCBSIL se toma las quejas de sus asegurados en serio. Queremos saber cuál es el problema para mejorar nuestros servicios. Si tiene una queja acerca de un proveedor de servicios de salud o sobre la calidad de la atención que recibió, debe notificarnos de inmediato. BCBSIL tiene procedimientos especiales para ayudar a los asegurados a presentar una inconformidad. Haremos lo posible para responder sus preguntas y ayudarle con su inquietud. La presentación de una queja no cambiará sus servicios de atención médica ni cobertura.
Tal vez desee presentar una queja si:
- Tuvo problemas para conseguir una cita con su profesional de la salud en un período de tiempo razonable
- No se sintió satisfecho con la atención o el tratamiento que recibió
También puede presentar una inconformidad si un profesional médico o un empleado de BCBSIL se comportó de alguna de estas maneras:
- no respetó sus derechos,
- fue grosero con usted,
- pasó por alto sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted tenga.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es la forma que usted tiene de solicitar que se revisen nuestras medidas. Tal vez desee presentar una apelación si BCBSIL:
- No aprueba un servicio que su proveedor solicita
- cancela un servicio que había sido aprobado anteriormente;
- no paga un servicio que su médico de atención primaria o su proveedor solicitaron;
- no le presta un servicio de manera oportuna;
- no responde su apelación de manera oportuna.
- No aprueba un servicio para usted dado que el servicio no formaba parte de nuestra red
Si BCBSIL decide que un servicio solicitado no puede ser aprobado, o si un servicio se reduce, cancela o finaliza, recibirá una carta de aviso de parte nuestra. Usted debe presentar su apelación en un período de 60 días calendario desde la fecha de la carta de Notificación. En la carta, se le informará lo siguiente:
- qué acción se realizó y la razón de la misma;
- su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo;
- Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el estado y cómo hacerlo
- su derecho, en algunos casos, a pedir una apelación acelerada y el procedimiento correspondiente;
- su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y en qué circunstancias podría tener que hacerse cargo del pago de los servicios.
Cómo presentar una apelación o inconformidad
Hay distintas maneras de presentar una apelación o una inconformidad (queja). Consulte las opciones a continuación. Después de que presente su apelación lo llamaremos para comunicarle nuestra decisión y le enviaremos a usted y a su representante autorizado un Aviso de decisión. Consulte el manual para asegurados para obtener más información sobre apelaciones e inconformidades.
Llámenos
- Llame a Atención al Asegurado al 1-877-860-2837.
- Si no habla inglés, podemos ofrecerle los servicios de un intérprete sin costo alguno para usted.
- Si tiene dificultades de audición, llame al Servicio de Retransmisión de Illinois al 711.
Escríbanos
Blue Cross Community Health Plans
Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717
Visitar el sitio web de MyPrime para enviar una apelación contra un servicio farmacéutico en línea.
Envíe un fax al número: 1-866-643-7069
Apelar un servicio de farmacia
Si desea presentar una apelación contra un servicio farmacéutico, puede hacer lo siguiente:
Llámenos
- Llame a Atención al Asegurado al 1-877-860-2837.
- Si no habla inglés, podemos ofrecerle los servicios de un intérprete sin costo alguno para usted.
- Si tiene dificultades de audición, llame al Servicio de Retransmisión de Illinois al 711.
Escríbanos
Blue Cross Community Health Plans
Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717
Visitar el sitio web de MyPrime para enviar una apelación contra un servicio farmacéutico en línea.
Envíenos un fax al 1-855-212-8110.
¿Qué sucede después de presentar una apelación?
Después de recibir el aviso de decisión sobre la apelación de BCCHP por escrito, no tiene que realizar ninguna acción. Su expediente de apelación se cerrará. Sin embargo, si no está de acuerdo con la decisión tomada sobre su apelación, puede solicitar:
- una apelación de audiencia imparcial ante el estado dentro de los 120 días calendario posteriores a la fecha del aviso de decisión o
- una revisión externa de su apelación dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha del aviso de decisión.
Ambas son revisiones realizadas por un tercero externo a BCCHP. Puede optar por solicitar una apelación de audiencia imparcial ante el estado y una revisión externa; o bien, solo una de ellas.
Cómo solicitar una apelación de una audiencia imparcial ante el estado o una revisión externa
Hay diferentes formas de solicitar una apelación de una audiencia imparcial ante el estado o una revisión externa. Consulte su Manual para asegurados para obtener más información sobre los procesos para ambas opciones.
Solicitud de revisión externa
Envíe una carta para solicitar una revisión externa de una decisión de apelación.
- Escríbanos:
Blue Cross Community Health Plans
At.: Grievance and Appeals Dept. (Departamento de Inconformidades y Apelaciones)
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266 - Envíenos un fax:
Fax estándar: 1-866-643-7069
Fax urgente: 1-800-338-2227
Solicitud de apelación de audiencia imparcial ante el estado
Para realizar una solicitud, tiene estas opciones:
- Pedir a su Centro Comunitario de Recursos y Familiares local que le proporcione un formulario de apelación para solicitar una audiencia imparcial ante el estado. Incluso le ayudarán a llenarlo si lo desea.
- Visite . Puede configurar una cuenta de apelaciones de ABE y enviar una apelación de salud ante el estado. Esto le permitirá dar seguimiento y administrar su apelación en línea. Podrá consultar fechas importantes y avisos relacionados con la audiencia imparcial ante el estado. También recibirá información sobre cómo enviar la documentación.
¿Necesita presentar una apelación de audiencia imparcial ante el estado relacionada con sus servicios o artículos médicos o servicios de exención para personas mayores (Programa de Atención Comunitaria (CCP, en inglés))? Puede hacer lo siguiente:
- Escriba a:
Illinois Department of Healthcare and Family Services
Bureau of Administrative Hearings
69 W. Washington Street, 4th Floor
Chicago, IL 60602
- Fax: 1-312-793-2005
- Correo electrónico: HFS.FairHearings@illinois.gov
- Teléfono: 1-855-418-4421 (TTY: 1-800-526-5812)
¿Necesita presentar una apelación de audiencia ante el estado relacionada con servicios o artículos de salud mental, servicios de tratamiento para el abuso de sustancias, servicios de exención para personas con discapacidades, servicios de exención por daño cerebral traumático, servicios de exención por VIH/sida o cualquier servicio del Programa de Servicios a Domicilio (HSP, en inglés)? Puede hacer lo siguiente:
- Escriba a:
Illinois Department Human Services Bureau of Hearings
69 W. Washington Street, 4th Floor
Chicago, IL 60602
- Fax: 1-312-793-8573
- Correo electrónico: DHS.HSPAppeals@illinois.gov
- Teléfono: 1-800-435-0774 (TTY: 1-877-734-7429)
