Apelaciones e inconformidades

En Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCSBIL), nos enorgullecemos enormemente de garantizar que reciba la atención que necesita. Pero si no está conforme con la manera en que manejamos los servicios prestados, usted puede presentar una queja o una apelación.

Inconformidad (queja)

Una queja es un reclamo acerca de algún asunto sobre un servicio que ha sido denegado, reducido o finalizado.

BCBSIL toma muy seriamente las quejas de sus asegurados. Queremos saber cuál es el problema para poder mejorar nuestros servicios. Si tiene una queja acerca de un proveedor de servicios de salud o sobre la calidad de la atención o los servicios que ha recibido, debe hacérnoslo saber de inmediato. BCBSIL tiene procedimientos especiales para ayudar a sus asegurados a presentar quejas. Haremos lo posible para responder sus preguntas o ayudarle a satisfacer su inquietud. La presentación de una queja no cambiará sus servicios de cuidados de salud ni su cobertura de beneficios.

Tal vez desee presentar una queja si:

  • Su proveedor o un empleado de BCBSIL no respetaron sus derechos
  • Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en un período de tiempo razonable
  • No se sintió satisfecho con la atención o el tratamiento que recibió
  • Su proveedor o un empleado de BCBSIL fueron groseros con usted
  • Su proveedor o un empleado de BCBSIL no respetaron sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted pueda tener

Apelaciones:

Una apelación es la forma que usted tiene de solicitar que se revisen nuestras medidas. Tal vez desee presentar una apelación si BCBSIL:

  • No aprueba un servicio que su proveedor solicita
  • Cancela un servicio que había sido aprobado anteriormente
  • No paga un servicio que su PCP o su proveedor solicitaron
  • No le presta un servicio de manera oportuna
  • No responde su apelación de manera oportuna
  • No aprueba un servicio para usted dado que el servicio no formaba parte de nuestra red

Si BCBSIL decide que un servicio solicitado no puede ser aprobado, o si un servicio se reduce, cancela o finaliza, recibirá una carta de "Notificación" de parte nuestra. Usted debe presentar su apelación en un período de 60 días calendario desde la fecha de la carta de Notificación. Esta carta le informará lo siguiente:

  • Qué acción se realizó y la razón de la misma
  • Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo
  • Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el estado y cómo hacerlo
  • Su derecho, en algunas circunstancias, a solicitar una apelación acelerada y cómo hacerlo
  • Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y en qué circunstancias podría tener que hacerse cargo del pago de los servicios

Cómo presentar una apelación o queja:

Existen dos formas de presentar una apelación o queja:

  • Llame a Servicio al Cliente al 1-877-860-2837. Si no habla inglés, podemos ofrecerle los servicios de un intérprete sin costo alguno para usted. Si tiene dificultades de audición, llame al Servicio de Retransmisión de Illinois al711.
  • Escríbanos a:

Blue Cross Community Health Plans
Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 27838
Albuquerque, NM 87125-9705
Fax: 1-866-643-7069

Después de que presente su apelación lo llamaremos para comunicarle nuestra decisión y le enviaremos a usted y a su representante autorizado un Aviso de decisión. Si no está de acuerdo con la decisión tomada sobre su apelación, puede solicitar una revisión externa dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha del Aviso de determinación. Puede solicitar una apelación con audiencia imparcial ante el estado dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha del Aviso de determinación.

Para obtener más información sobre Apelaciones y quejas, consulte nuestra Manual del asegurado.
 

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1-877-860-2837 (TTY/TDD 711)

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