Decisiones de cobertura, apelaciones e inconformidades sobre medicamentos con receta de Medicare

Si su médico o farmacéutico le dice que un medicamento con receta no está cubierto, puede solicitar una excepción, una determinación de cobertura o una apelación. También puede pedir ayuda para encontrar un medicamento diferente.

Una solicitud estándar tiene un tiempo de respuesta de 72 horas. También puede solicitar un tiempo de respuesta más rápido de 24 horas.

Tipos de determinaciones de cobertura

Su médico puede solicitar apelar una decisión inicial sobre una determinación de cobertura, también llamada solicitud de "redeterminación". Incluya cualquier información que pueda ser útil en su solicitud de redeterminación.

• Solicite su apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de la notificación del rechazo.
• Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.
• Usted, la persona que le receta o su representante designado pueden solicitar una apelación estándar o una apelación urgente (más rápida).

Puede solicitar una apelación de medicamentos con receta por teléfono, fax o correo. Visite nuestro Comuníquese con nosotros para encontrar más información.

Una inconformidad es una queja sobre la calidad de la atención u otros servicios de un profesional médico de Medicare. No es una queja sobre la falta de cobertura o pago de un determinado medicamento. En esos casos, use el proceso de determinación explicado más arriba.

Presentación acelerada: Si usted solicitó una determinación de cobertura acelerada (rápida) o una redeterminación que fue denegada y aún no recibió el medicamento en disputa, puede presentar una inconformidad urgente. Presente su inconformidad por teléfono o fax, y le informaremos sobre nuestra decisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de su queja.

Puede elegir a alguien para que presente una apelación o inconformidad en su nombre. Esto se conoce como "designación de representante".

• Esta persona puede ser un familiar, amigo, patrocinador, abogado o médico.
• Un tribunal también puede nombrar a alguien.
• Usted y la persona que elija deben completar, fechar y firmar una declaración de representatividad.
• La notificación o solicitud también se puede hacer en una carta escrita. Si usted no está en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración.
• El representante debe tener los documentos legales correctos o la autoridad legal para firmar por usted.
• Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad.
• La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare.

Si tiene un problema relacionado con lo que cubren los servicios de farmacia, o si usted o su representante designado desean presentar una inconformidad, llámenos. Visite nuestra página Comuníquese con nosotros o puede presentar una inconformidad por fax o por correo. 

Formularios para designar a un representante

• Formulario de nombramiento de un representante de CMS 
• Formulario de administración del Seguro Social

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) tienen formularios para determinaciones de cobertura, redeterminaciones y apelaciones. Pídale a su profesional médico que complete el formulario correcto y que lo envíe por fax o correo para que lo revise.

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta
• Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura 
• Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta
• Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura

Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios. Esto incluye información básica sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare Advantage.

Para obtener información sobre las decisiones relacionadas con la atención médica, visite Apelaciones e inconformidades médicas.