Programa Medicare Parte D y Medicamentos con Receta del Programa Medicaid
When you join our plan, if you are taking any prescription or over-the-counter drugs that Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)℠ does not normally cover, you can get a temporary supply. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Blue Cross Community MMAI incluya su medicamento, si es necesario desde el punto de vista médico.
Determinación de cobertura y apelaciones
Si su médico o farmacéutico le comunica que un medicamento recetado no tiene cobertura, puede solicitar al seguro de gastos médicos una excepción o determinación de cobertura. También puede pedir ayuda para encontrar un medicamento diferente. Estos son algunos ejemplos de cuándo puede solicitarle al seguro de gastos médicos una determinación o excepción de cobertura:
- Si hay un límite obligatorio en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el límite
- Si se requiere autorización previa para adquirir el medicamento
- Usted tiene el derecho de solicitarnos una "excepción" si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos.
- If you ask for an exception, your doctor must send the plan a statement to support your request
- Puede apelar una determinación de cobertura desfavorable
A coverage determination request can be submitted either as standard (72-hour turn-around-time) or expedited (24-hour turn-around time). To learn more about coverage determination, see Chapter 9 of the Member Handbook on the Formularios y documentos de la página.
A continuación, se indican los pasos a seguir si decide solicitar una determinación de cobertura.
Paso 1: Solicitud de determinación de cobertura inicial
Determinación de cobertura de medicamentos con receta
To ask us for a pharmacy prior authorization, step therapy exception or quantity limit exception, you or someone on your behalf can fill out and fax the form below to 1‑800‑693‑6703.
Formulario de autorización previa
Online Coverage Determination Request Form
Excepción a la Lista de medicamentos
El proceso de excepción de formularios se utiliza para solicitar cobertura para un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos.
Formulario médico de excepción a la lista de medicamentos (Drug Formulary, en inglés)
Usted o su médico o representante pueden enviar una determinación de cobertura o solicitud de excepción usando MyPrime1.
Para obtener ayuda, comuníquese con nosotros.
Paso 2: Apelaciones a la determinación de cobertura inicial y solicitud de redeterminación
Apelaciones y redeterminaciones de medicamentos recetados
Solicitud de una redeterminación o apelación
Se puede apelar una decisión de determinación de cobertura inicial. Para comenzar su apelación, usted (o su representante o persona que le recetó) debe comunicarse con nosotros. Incluya cualquier información que pueda ser útil en su solicitud de redeterminación.
Tiene que solicitar su apelación en el plazo de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso de rechazo. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.
Request for Redetermination of Medicare Prescription Drug Denial
Usted, la persona que le receta o su representante designado pueden solicitar una apelación urgente (rápida) o estándar. Para solicitar una apelación estándar o urgente (rápida), usted, la persona que le receta o su representante designado pueden comunicarse con nosotros por teléfono, fax, o correo a:
Teléfono: 1-877-723-7702 (TTY: 711).
Estamos a su disposición los siete (7) días de la semana. Our call center is open Monday-Friday 8:00 a.m. - 8:00 p.m. CT.
Fax Number: 1-855-212-8110
Dirección postal:
Blue Cross Community MMAI
c/o Pharmacy Benefit Manager
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121
Appointment of Representative
Usted, su médico o su representante pueden solicitar una apelación. Puede nombrar como representante a un familiar, amigo, abogado, médico o a cualquier otra persona.
English: Appointment of Representative
Spanish: Nombramiento de un representante
Puede Comuníquese con nosotros para conocer cómo designar un representante.
Presentar una queja
Una queja es un reclamo acerca de algún asunto sobre un servicio que ha sido denegado, reducido o finalizado. Es distinto a una determinación de cobertura porque, por lo general, no está relacionado con la cobertura o el pago de medicamentos con receta.
Si tiene alguna inconformidad, comuníquese con nosotros. You may also contact Medicare by using the online form at www.medicare.gov.
Puede solicitar información sobre cómo presentar todo tipo de quejas, apelaciones y excepciones por teléfono, correo o fax.
Member Services: 1-877-723-7702 (TTY: 711)
Fax: 1-866-643-7069
Dirección postal:
Blue Cross Community MMAI
Appeals and Grievances
P.O. Box 27838
Albuquerque, NM 87125-9705
Preguntas sobre Información General
Se puede solicitar información adicional sobre sus beneficios por teléfono, correo o fax.
Member Services Phone: 1-877-723-7702 (TTY: 711)
Fax: 1-855-674-9193
Dirección postal:
Blue Cross Community MMAI
Información general sobre el Programa Medicare Parte D
P. O. Box 3836
Scranton, PA 18505
1MyPrime.com es un sitio web sobre beneficios farmacéuticos que pertenece y es operado por Prime Therapeutics LLC, una compañía aparte que presta servicios de administración de beneficios farmacéuticos a su cobertura.