Beneficios médicos

Como asegurado de Blue Cross Community Health Plans, tiene acceso a cobertura médica, dental, de la vista, de salud mental, para medicamentos recetados y más. Los siguientes son algunos beneficios especiales:

  • Sin copagos: no debe pagar nada ($0) cuando acude a un médico o a algún profesional médico que participa en la red de la cobertura.
  • Enfermería telefónica 24/7 Nurseline: si tiene dudas, nuestro personal de enfermería puede ayudarle. Esta línea directa es atendida por enfermeros titulados y está disponible todo el día, todos los días. Si tiene un problema médico inesperado, comuníquese con la enfermería telefónica Nurseline al 1-888-343-2697. El personal de enfermería puede ayudarle a decidir si debe llamar a su médico, ir a una sala de emergencias o si necesita atención médica inmediata, o bien tratar el problema en casa.
  • Blue365®: ahorre dinero en productos y servicios de salud y bienestar a través de este programa de descuentos en línea. Inscríbase para recibir alertas por correo electrónico para ver nuevas ofertas.
     

¿Qué incluye su cobertura?

Estos son solo algunos de los servicios incluidos en esta cobertura:

TIPO DE SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA COPAGO LÍMITE DE BENEFICIOS/EXCLUSIONES ¿REQUIERE AUTORIZACIÓN PREVIA?*

Exámenes anuales de control para adultos

$0

Los chequeos para el bienestar deben ser realizados por su médico de cabecera (PCP, siglas en inglés) o por su profesional médico para la mujer (WHCP, siglas en inglés)

No

Servicios de salud mental

$0

Algunos servicios incluyen esto:

  • Tratamientos para el consumo de alcohol o drogas
  • Atención médica durante una hospitalización
  • Servicios de salud mental para pacientes no hospitalizados
  • Servicios móviles de respuesta a crisis

Sí, en determinadas circunstancias.

Servicios quiroprácticos

$0

Incluido para asegurados menores de 21 años

No

Servicios dentales

$0

Los servicios incluyen:

  • Exámenes de rutina
  • Limpiezas
  • Empastes
  • Tratamientos de endodoncia
  • Dentaduras
  • Extracciones

Sí, en algunas circunstancias, se requiere una autorización previa para servicios de salud para los beneficios no incluidos en la cobertura.

Servicios de emergencia y atención médica inmediata

$0

 

No

Servicios y suministros de planificación familiar

$0

Los servicios incluyen:

  • Consulta médica
  • Control de natalidad
  • Planificación y educación familiar

Servicios que no están incluidos:

  • Tratamientos de fertilidad
  • Cirugía para revertir la esterilización

No

Servicios de atención médica a domicilio

$0

Los servicios incluyen:

  • Servicios de asistente de atención médica a domicilio
  • Terapia del habla
  • Consultas de terapia física

Consultas a la sala de emergencias del hospital

$0

Ante una emergencia, acuda al hospital más cercano.

No

Servicios de hospitalización y servicios ambulatorios

$0

 

Servicios de laboratorio y radiografía

$0

Los servicios incluyen:

  • Todos los servicios de laboratorio necesarios desde el punto de vista médico
  • Exámenes de detección del cáncer
  • Servicios de radiografía

Sí, estos servicios deben ser solicitados por su médico de cabecera.

Servicios de transporte para casos que no sean de emergencia

$0

Los servicios incluyen transporte a:

  • Una cita médica
  • Una cita con otro proveedor de cuidados de salud
  • Eventos patrocinados por BCCHP

No es obligatorio que obtenga una autorización previa para servicios de transporte estándar que no sean de emergencia.

Servicios para la vista

$0

Los servicios incluyen:

  • Un (1) examen de la vista cada 12 meses por asegurado
  • Anteojos:
    • Cada dos (2) años para asegurados mayores de 21
    • Se reemplazan "cuando es necesario" para asegurados menores de 21
    • Reembolso adicional para un par de armazones para anteojos de mejor categoría
  • Lentes de contacto cuando son médicamente necesarios

*Los servicios deben ser necesarios desde el punto de vista médico. Algunos servicios deben contar con la aprobación de su seguro de gastos médicos antes de ser administrados. Esta aprobación se denomina "autorización previa". Su médico debe saber qué servicios necesitan aprobación y puede ayudarle con los detalles.

Los servicios de odontología general tienen algunos límites.

Si desea ver un listado completo de los servicios con cobertura y obtener más detalles sobre las decisiones de cobertura, consulte el Manual del asegurado.

¿Qué servicios no están incluidos en la cobertura?

Algunos de los servicios que no están incluidos son:

  • Cirugía plástica o tratamiento que no es necesario a nivel médico
  • Procedimientos que se siguen probando o experimentando
  • Servicios prestados por proveedores no certificados
  • Medicamentos y suministros sin receta médica
  • Acupuntura
  • Servicios en una sala de emergencias por problemas de salud que no son de emergencia

Decisiones de cobertura

Blue Cross Community Health Plans cuenta con estrictas normas acerca del modo en que se toman las decisiones sobre su atención médica. Nuestros médicos y el personal toman las decisiones acerca de su atención médica basándose solo en las necesidades y los beneficios. No hay recompensas por rechazar o promover la atención médica. Blue Cross Community Health Plans no motiva a los médicos para que presten menos atención médica de la que usted necesita. A los médicos no se les paga por rechazar atención médica.

Si desea conocer más sobre el proceso de gestión de la utilización de tratamientos o cómo se toman las decisiones acerca de su atención médica, comuníquese con Atención al Asegurado al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 711).

 

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