Como asegurado de Blue Cross Community Health PlansSM, tiene cobertura para atención médica, medicamentos recetados y más. Su cobertura también ofrece servicios adicionales denominados Beneficios con valor agregado. Los beneficios adicionales con valor agregado cubren más que solo sus beneficios estándar de Medicaid de Illinois. Están diseñados para ayudarlos a usted y su familia a mantenerse saludables.
Beneficios médicos
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Beneficios de la cobertura médica de BCCHP
¿Qué incluye su cobertura?
La siguiente tabla contiene solo algunos de los servicios con cobertura de BCCHP. Algunos de estos servicios pueden requerir una autorización previa (recibir la aprobación de BCCHP).
TIPO DE SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA COPAGO LÍMITE DE BENEFICIOS/EXCLUSIONES ¿REQUIERE AUTORIZACIÓN PREVIA?* Exámenes anuales de control para adultos
$0
Los chequeos para el bienestar deben ser realizados por su médico de cabecera (PCP, siglas en inglés) o por su profesional médico para la mujer (WHCP, siglas en inglés)
No
Servicios de salud mental
$0
Algunos servicios incluyen esto:
- Tratamientos para el consumo de alcohol o drogas
- Atención médica durante una hospitalización
- Servicios de salud mental para pacientes no hospitalizados
- Servicios móviles de respuesta a crisis
Sí, en determinadas circunstancias.
Servicios quiroprácticos
$0
Incluyen manipulación vertebral por subluxación de la columna.
No
Servicios dentales†
$0
Los servicios incluyen:
- Exámenes de rutina
- Limpiezas
- Empastes
- Tratamientos de endodoncia
- Dentaduras
- Extracciones
Sí, en algunas circunstancias, se requiere una autorización previa para servicios de salud para los beneficios no incluidos en la cobertura.
Servicios de emergencia y atención médica inmediata
$0
No
Servicios y suministros de planificación familiar
$0
Los servicios incluyen:
- Consulta médica
- Control de natalidad
- Planificación y educación familiar
Servicios que no están incluidos:
- Tratamientos de fertilidad
- Cirugía para revertir la esterilización
No
Servicios de atención médica a domicilio
$0
Los servicios incluyen:
- Servicios de asistente de atención médica a domicilio
- Terapia del habla
- Consultas de terapia física
Sí
Consultas a la sala de emergencias del hospital
$0
Ante una emergencia, acuda al hospital más cercano.
No
Servicios de hospitalización y servicios ambulatorios
$0
Sí
Servicios de laboratorio y radiografía
$0
Los servicios incluyen:
- Todos los servicios de laboratorio necesarios desde el punto de vista médico
- Exámenes de detección del cáncer
- Servicios de radiografía
Sí, estos servicios deben ser solicitados por su médico de cabecera.
Servicios de transporte para casos que no sean de emergencia
$0
Los servicios incluyen transporte a:
- Una cita médica
- Una cita con otro proveedor de cuidados de salud
- Eventos patrocinados por BCCHP
No necesita autorización previa para servicios de transporte estándar que no sean de emergencia.
Servicios para la vista
$0
Los servicios incluyen:
- Un (1) examen de la vista cada 12 meses por asegurado
- Anteojos.
- Cada dos (2) años para asegurados mayores de 21
- Se reemplazan "cuando es necesario" para asegurados menores de 21
- Reembolso adicional para un par de armazones para anteojos de mejor categoría
- Lentes de contacto cuando son médicamente necesarios
Sí
*Los servicios deben ser necesarios desde el punto de vista médico. Algunos servicios deben contar con la aprobación de su seguro de gastos médicos antes de ser administrados. Esta aprobación se denomina "autorización previa". Su médico debe saber qué servicios necesitan aprobación y puede ayudarle con los detalles.
†Los servicios de odontología general tienen algunos límites.
¿Qué servicios no están incluidos en la cobertura?
Algunos de los servicios que no están incluidos son:
- Cirugía plástica o tratamiento que no es necesario a nivel médico
- Procedimientos que se siguen probando o experimentando
- Atención médica por parte de un prestador de servicios médicos no certificado
- Medicamentos y suministros sin receta médica
- Acupuntura
- Servicios en una sala de emergencias por problemas de salud que no son de emergencia
-
Beneficios de la cobertura médica de BCCHP para adultos y adultos mayores inmigrantes
¿Qué incluye su cobertura?
Atención médica:
Este nuevo programa médico ofrece un paquete completo de beneficios. El programa puede cubrir hasta 3 meses de atención médica antes de inscribirse. Los servicios prestados y facturados por un hospital pueden estar sujetos a copagos. Los servicios prestados por un prestador principal de servicios médicos (PCP, en inglés) no están sujetos a copagos. Esto es algo de lo que incluye su cubertura:
- Consultas de atención médica básica
- Atención médica en un centro de salud federal calificado (FQHC, en inglés)
- Vacunas en una farmacia o un consultorio médico
- Medicamentos con receta
- Servicios dentales
- Servicios para la vista
- Servicios de transporte
Medicamentos con receta:
- BCCHP tiene una lista de medicamentos preferidos (PDL, en inglés)
- La lista de medicamentos preferidos es suministrada por el Departamento de Cuidados de Salud y Servicios de Familia (HFS, en inglés) de Illinois.
- BCCHP debe seguir la lista de medicamentos preferidos suministrada por el HFS. Esto es para ayudarle a su médico a elegir cuál medicamento darle.
- Los medicamentos con cobertura de la lista de medicamentos preferidos tienen un copago de $0 si se obtienen en farmacias de la red.
- Ciertos medicamentos de esta lista necesitan aprobación o tienen límites según la necesidad médica.
- Más información sobre la cobertura de medicamentos
Copagos:Su cobertura incluye copagos. Un copago es un monto fijo que usted paga por un servicio de atención médica con cobertura. Por lo general, usted paga un copago cuando recibe el servicio. El monto que se le puede cobrar variará según el servicio y el prestador de servicios médicos. No se pueden cobrar copagos ni gastos compartidos por un servicio de emergencia necesario para evaluar o estabilizar un problema médico de emergencia. Un problema médico de emergencia es un problema con síntomas que son lo suficientemente graves y dolorosos como para que una persona razonable piense que ponen en peligro su vida y necesita atención médica inmediata. Algunos ejemplos son un ataque de asma grave, síntomas de un ataque cardíaco o un accidente automovilístico con lesiones graves.
Solo se pueden cobrar copagos por estos servicios:
Beneficio Qué paga usted Notas Hospitalizaciones que no sean de emergencia $250 de copago por estadía Una hospitalización es una estadía en el hospital. Centros de cirugía ambulatoria y servicios para pacientes ambulatorios: hasta el 10% del pago de Medicaid. El monto que se le puede cobrar variará según el servicio. Su profesional médico puede indicarle el monto que se le cobrará antes de brindarle el servicio. 10% del monto permitido Los Centros de Cirugía Ambulatoria son instalaciones donde se realizan cirugías que no requieren permanencia en un hospital.
Autorización previa:
Algunos servicios deben contar con la aprobación de su cobertura de BCCHP. Esta aprobación se denomina "autorización previa". La necesitará antes de recibir tratamiento. Si el servicio no se aprueba, BCCHP no cubrirá (pagará) los costos. No es necesario que se comunique con nosotros para obtener una autorización previa. Su médico debe saber si un servicio necesita aprobación y puede ayudarle con los detalles. Colabore con su médico para que envíe la autorización previa.
Tanto BCCHP como su médico acordarán qué servicios son médicamente necesarios. "Médicamente necesario" se refiere a servicios que:
- Protegen la vida
- Evitan enfermedades o discapacidades graves
- Descubren qué sucede para que pueda recibir tratamiento por una enfermedad, dolencia o lesión
- Lo ayudan a hacer cosas como comer, vestirse y bañarse
No pagaremos los servicios de profesionales fuera de la red sin autorización previa. Puede colaborar con un profesional fuera de la red para obtener la aprobación antes de recibir tratamiento.
No necesita la autorización previa para lo siguiente:
- Atención médica básica
- Atención médica de especialistas de la red
- Planificación familiar
- Profesionales médicos para la mujer (WHCP, en inglés)
- Atención de emergencias
Prestador principal de servicios médicos (PCP, en inglés)
Su médico de cabecera es su médico personal y quien le prestará la mayor parte de sus servicios médicos. También puede derivarlo a otros profesionales médicos si necesita atención médica especializada. Con BCCHP, puede elegir su médico de cabecera. Llame a su médico de cabecera para programar un examen de salud inicial dentro de los 30 días posteriores a la fecha de inicio de la cobertura. Durante el primer examen, el médico de cabecera conocerá sus necesidades de atención médica.
¿Necesita ayuda para encontrar un médico de cabecera o cambiar su médico de cabecera actual? Llame a Atención al Asegurado al 1-877-860-2837. Esta llamada es gratuita. También puede usar el Provider Finder.
¿Qué servicios no están incluidos en la cobertura?
Algunos de los servicios que no están incluidos son:
- Exenciones y servicios en el hogar y en la comunidad
- Servicios de trasplante (se limitan a trasplantes de riñón y trasplantes de células madre para pacientes hospitalizados)
- Servicios en centro de atención médica a largo plazo
Buscar un profesional médico
Use nuestro directorio Provider Finder® para buscar médicos y otros profesionales de la salud.
Para asegurados
Para conocer los detalles de la cobertura, ingrese en Formularios y documentos para consultar el Manual para asegurados Blue KitSM de su cobertura.
¿Necesita ayuda?
1-877-860-2837
(TTY/TDD: 711)
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