Formularios y documentos
Encuentre los formularios y documentos que necesita para administrar su cobertura Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)SM ofrecida por Blue Cross and Blue Shield of Illinois.
Vea estos formularios y documentos en español. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros.
Documentos de la cobertura 2023
- Aviso anual de cambios – Última actualización: 09/30/2022
- Guía para Asegurados (incluye un documento con información de la cobertura) – Última actualización: 12/13/2022
- Lista de Medicamentos (Formulario) – Última actualización: 09/30/2022
- Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud – Última actualización: 09/30/2022
- Resumen de Beneficios – Última actualización: 09/30/2022
- Aviso anual de cambios – Última actualización: 09/30/2022
- Guía para Asegurados (incluye un documento con información de la cobertura) – Última actualización: 12/13/2022
- Lista de Medicamentos (Formulario) – Última actualización: 09/30/2022
- Directorio de farmacias y proveedores de servicios de salud – Última actualización: 09/30/2022
- Resumen de Beneficios – Última actualización: 09/30/2022
Documentos sobre privacidad
- Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados – Última actualización: 09/30/2022
- Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Pharmacy Mail-Order Form
- Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy
- Preguntas frecuentes – Última actualización: 09/30/2022
- Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA – Última actualización: 09/30/2022
- Política de transición para medicamentos recetados – Última actualización: 09/30/2022
- Poder Notarial
- Nombramiento de un representante – Última actualización: 09/30/2022
- Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad – Última actualización: 09/30/2022
- Formulario de Incidentes Críticos para Asegurados – Última actualización: 09/30/2022
- Formulario de pedido por correo de AllianceRx Walgreens Pharmacy Mail-Order Form
- Formulario de pedido por correo de Express Scripts® Pharmacy
- Preguntas frecuentes – Última actualización: 09/30/2022
- Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA – Última actualización: 09/30/2022
- Política de transición para medicamentos recetados – Última actualización: 09/30/2022
- Poder Notarial
- Nombramiento de un representante – Última actualización: 09/30/2022
- Formulario del Programa para el mejoramiento de la calidad – Última actualización: 09/30/2022
Formularios de Medicare y Medicaid
- Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare – Última actualización: 09/30/2022
- Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare – Última actualización: 09/30/2022
- Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D – Última actualización: 09/30/2022
- Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare – Última actualización: 09/30/2022
- Solicitud de Redeterminación de Negación de Medicamentos con Receta del Programa Medicare – Última actualización: 09/30/2022
- Solicitud de Pago de medicamentos del Programa Medicare Parte D – Última actualización: 09/30/2022