Formularios y documentos

Formularios y documentos

Inicie sesión en Blue Access for Members, portal protegido para asegurados℠  para ver los documentos de su cobertura. Este sitio seguro en línea y la aplicación móvil le brindan un fácil acceso para ver su información sobre la cobertura médica desde cualquier lugar.

Para descargar la aplicación, envíe BCBSILAPP por mensaje de texto al 33633 o busque BCBSIL en la App Store de Apple o Google Play .(Pueden aplicarse cargos por mensajería y datos).

Si tiene preguntas sobre los documentos de su cobertura, llame al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

Información general de la cobertura

• Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) (MAPD)
• Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) (PDP)
• Formulario de nombramiento de un representante de CMS (MAPD)
• Formulario de nombramiento de representante (PDP) de CMS

Información sobre medicamentos recetados

• Formulario de nuevo pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo
• Formulario de Medicare Parte B y Parte D
• Formulario para solicitar cobertura del plan de pago de medicamentos con receta de Medicare (MAPD)
• Formulario para solicitar cobertura del plan de pago de medicamentos con receta de Medicare (PDP)
• Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura
• Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura
• Lista de medicamentos personales
• Formulario de farmacia para pedidos por correo
• Formulario de reclamación (medicamentos con receta)
• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (PDP)
• Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
• Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (PDP)
• Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados
• Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado

Otro

• Formularios de acceso adicional de privacidad
• Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI, en inglés)
• Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)
• Aviso de prácticas de privacidad

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare .