Use estos formularios si es asegurado con cobertura médica de BCBSIL a través de su empleador o si es asegurado con cobertura médica para particulares de BCBSIL o con cobertura médica Medicare.
Formulario de autorización estándar con instrucciones
Utilice este formulario para solicitarle a BCBSIL que comparta su información médica protegida (PHI, en inglés) con una determinada persona o entidad.
Solicitud de registros de PHI
Utilice este formulario para solicitar a BCBSIL una copia de sus registros de PHI.
Solicitud de corrección de la información médica protegida
Utilice este formulario para solicitarle a BCBSIL que actualice su PHI.
Solicitud del historial de divulgaciones de información médica protegida
Utilice este formulario para obtener un informe de cómo BCBSIL compartió su PHI.
Respuesta a corrección denegada
Si BCBSIL le negó una solicitud para actualizar su PHI, use este formulario. Puede solicitar que la solicitud original y la denegación se adjunten a futuras divulgaciones de su PHI.
Solicitud de comunicaciones confidenciales
¿Siente que su vida podría correr peligro si recibe correspondencia en su dirección actual? Utilice este formulario para solicitarle a BCBSIL que restrinja su PHI y se comunique con usted en una ubicación alternativa.
Solicitud de restricciones
Utilice este formulario para solicitarle a BCBSIL que restrinja el uso o la divulgación de su PHI con otra persona o entidad no cubierta conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés).
Quejas relacionadas con la privacidad y seguridad
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