Formularios y documentos
Encuentre la cobertura Medicare Advantage para medicamentos con receta, el Seguro Suplementario Medicare y otros formularios que necesita para administrar su cobertura Medicare.
Documentos de la cobertura Medicare Advantage
Documentos de la cobertura de medicamentos con receta
Documentos de las coberturas de Seguro Suplementario Medicare
Vea estos formularios y documentos en español. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros.
Información general de la cobertura
- Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) (MAPD)
- Formulario de pago automático de la prima (ACH) (PDP)
- Formulario de nombramiento de un representante de CMS
Información sobre medicamentos recetados
- Formulario de nuevo pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo
- Formulario de Medicare Parte B y Parte D
- Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura
- Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura
- Personal Medication List (MAPD and PDP)
- Formulario de farmacia para pedidos por correo
- Formulario de reclamación (medicamentos con receta)
- Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
- Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (PDP)
- Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
- Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (PDP)
- Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados
- Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado
Otro
- Formularios de acceso adicional de privacidad
- Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI, en inglés)
- Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)
- Aviso de prácticas de privacidad
Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.
Información general de la cobertura
- Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) (MAPD)
- Formulario de pago automático de la prima (ACH) (PDP)
- Formulario de nombramiento de un representante de CMS
Información sobre medicamentos recetados
- Formulario de nuevo pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo
- Formulario de Medicare Parte B y Parte D
- Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura
- Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura
- Personal Medication List (MAPD and PDP)
- Formulario de farmacia para pedidos por correo
- Formulario de reclamación (medicamentos con receta)
- Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
- Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (PDP)
- Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
- Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (PDP)
- Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados
- Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado
Otro
- Formularios de acceso adicional de privacidad
- Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI, en inglés)
- Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)
- Aviso de prácticas de privacidad
Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.
Lista de medicamentos personales 2022 (MAPD y PDP) English | Español
Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura 2022
Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura 2022
Formulario para pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo 2022
Formulario de farmacia para pedidos por correo 2022
Formulario de reclamación de medicamentos recetados 2022
Formulario de Medicare Parte B y Parte D 2022
Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI) 2022
Aviso de prácticas de privacidad 2022
Formularios de acceso adicional de privacidad 2022
Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2022 (PDP)
Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2022 (MAPD)
Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (PDP) English | Español
Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (PDP) English Español
Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (MAPD) English | Español
Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (MAPD) English | Español
Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados 2022
Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)
Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.
Última actualización: 09302022
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