Formularios y documentos | Blue Cross and Blue Shield of Illinois

Esta página puede tener documentos que no pueden leerse con el software del lector de pantalla. Para obtener ayuda con estos documentos, llame al 1-877-774-8592.

Formularios y documentos

Encuentre la cobertura Medicare Advantage para medicamentos con receta, el Seguro Suplementario de Medicare y otros formularios que necesita para administrar su cobertura Medicare.

Documentos de la cobertura Medicare Advantage

Documentos de la cobertura de medicamentos con receta

Documentos de las coberturas de Seguro Suplementario de Medicare

Lista de medicamentos personales 2020

Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura 2020

Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura 2020

Formulario para pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo 2020

Formulario de farmacia para pedidos por correo 2020

Formulario de reclamación de medicamentos recetados 2020

Formulario de Medicare Parte B y Parte D 2020

Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI) 2020

Formulario de nombramiento de un representante, de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) 2020

Aviso de prácticas de privacidad 2020

Formularios de acceso adicional de privacidad 2020

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2020 (PDP)

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2020 (MAPD)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2020 (PDP) Inglés | español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2020 (PDP) Inglés | español

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2020 (MAPD) Inglés | español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2020 (MAPD) Inglés | español

Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados 2020

Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado 2020

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.

Lista de medicamentos personales 2021 Inglés | español

Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura 2021

Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura 2021

Formulario para pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo 2021

Formulario de farmacia para pedidos por correo 2021

Formulario de reclamación de medicamentos recetados 2021

Formulario de Medicare Parte B y Parte D 2021

Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI) 2021

Formulario de nombramiento de un representante, de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) 2021

Aviso de prácticas de privacidad 2021

Formularios de acceso adicional de privacidad 2021

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2021 (PDP)

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2021 (MAPD)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2021 (PDP) Inglés | español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2021 (PDP) Inglés | español

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (HMO) 2021 Inglés | español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (HMO) 2021 Inglés | español

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (HMO-POS) 2021  Inglés | español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (HMO-POS) 2021  Inglés | español

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (PPO) 2021 Inglés | español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (PPO) 2021 Inglés | español

Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados 2021

Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado 2021

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.