Formularios y documentos

Encuentre la cobertura Medicare Advantage para medicamentos con receta, el Seguro Suplementario Medicare y otros formularios que necesita para administrar su cobertura Medicare.

Documentos de la cobertura Medicare Advantage

Documentos de la cobertura de medicamentos con receta

Documentos de las coberturas de Seguro Suplementario Medicare

Lista de medicamentos personales 2022 (MAPD y PDP) English | Español

Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura 2022

Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura 2022

Formulario para pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo 2022

Formulario de farmacia para pedidos por correo 2022

Formulario de reclamación de medicamentos recetados 2022

Formulario de Medicare Parte B y Parte D 2022

Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI) 2022

Formulario de nombramiento de un representante, de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) 2022

Aviso de prácticas de privacidad 2022

Formularios de acceso adicional de privacidad 2022

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2022 (PDP)

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2022 (MAPD)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (PDP) English | Español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (PDP) English Español

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (MAPD) English | Español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (MAPD) English | Español

Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados 2022

Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado 2022

Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.