Aviso importante para los asegurados de la cobertura HMO de Illinois

La enfermedad cardíaca coronaria (CHD, en inglés), también llamada enfermedad de las arterias coronarias, es un problema médico en el que se acumula placa en las paredes internas de las arterias. Con el tiempo, la placa estrecha las arterias. Esto dificulta que el corazón bombee sangre a todas las partes del cuerpo.

La CHD puede derivar en un ataque cardíaco. Hoy, la CHD es la principal causa de muerte en Estados Unidos.

Puede hacer lo siguiente para reducir su riesgo de CHD:

• No fume ni utilice otros productos con tabaco, que pueden contraer y dañar los vasos sanguíneos.
• Consuma una dieta variada y rica en frutas, verduras y alimentos bajos en grasas.
• Mantenga un peso saludable.
• Haga ejercicio durante al menos 30 minutos la mayoría de los días de la semana.
• Mantenga los niveles de colesterol en rangos normales.
• Controle su presión arterial.

Hable con su médico sobre la salud de su corazón y obtenga más información sobre la CHD y su bienestar.  

La ley de "edad del beneficiario" de Illinois y las leyes federales le permiten mantener a sus hijos dependientes en su póliza de seguro de gastos médicos hasta la edad adulta.

Las leyes se aplican a los siguientes:

• Beneficiarios no militares hasta que cumplan 26 años de edad (independientemente de su residencia, empleo, condición de estudiante, estado civil o financiero, o en algunos casos otra cobertura disponible).
• Los beneficiarios militares que regresan hasta que cumplan 30 años (los dependientes militares que tienen entre 26 a 30 años deben ser residentes solteros de Illinois que hayan dejado el servicio de manera no deshonrosa).

Puede solicitar cobertura para su hijo en su próxima fecha de renovación o durante el período de inscripción abierta. Si tiene preguntas sobre la elegibilidad, llame a BCBSIL al número que figura en su tarjeta de asegurado.

Usted puede ser elegible para la continuidad de la atención médica o la transición de la atención médica debido a que su profesional médico ya no forma parte de su red. Para ser elegible como paciente de atención médica continua, se deben cumplir ciertos criterios, y su tratamiento de atención médica actual no puede interrumpirse sin alterar la continuidad de la atención o disminuir la calidad del resultado de dicha atención. Usted, su representante autorizado o su prestador de servicios médicos, en su nombre, pueden enviar una solicitud por escrito al Departamento de Servicio al Cliente para su aprobación, según corresponda conforme a las pautas estatales. Si los beneficios cubiertos se agotan mientras usted todavía necesita atención, un asesor médico y de bienestar le informará sobre las alternativas para continuar la atención y cómo obtenerla, según corresponda.

Cuando solicitó cobertura en una de las coberturas HMO de BCBSIL, seleccionó un médico de atención primaria (PCP, en inglés) de una red de médicos. Además, las personas aseguradas también tienen la opción de elegir un profesional de la salud obstétrica y ginecológica para que les preste o coordine sus servicios de atención médica.

Un profesional de salud obstétrica y ginecológica puede hacer referidos para evaluaciones o atención médica de especialistas necesarias para enfermedades obstétricas o ginecológicas. Su profesional de salud obstétrica y ginecológica y PCP deben ser afiliados o empleados de su grupo médico participante. Las mujeres no necesitan un referido de un PCP para ver a un profesional de salud obstétrica y ginecológica. Para obtener más detalles, consulte su certificado/folleto de beneficios o llame a BCBSIL al número que figura en su tarjeta de asegurado.

Las leyes federales y de Illinois exigen que las aseguradoras proporcionen cobertura para cirugía reconstructiva después de una mastectomía Estas leyes establecen que los seguros de gastos médicos que incluyen mastectomías deben también ofrecer cobertura del modo determinado en colaboración con el médico tratante y el paciente para:

• Reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía.
• Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica.
• Tratamiento para posibles complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluido el linfedema (acumulación de líquido que provoca hinchazón).

Su cobertura de BCBSIL brinda cobertura para estos servicios reconstructivos, siempre que los procedimientos sean realizados por un médico autorizado de acuerdo con las estipulaciones de su cobertura. Su cobertura también puede incluir beneficios para mamografías anuales.

Para obtener más detalles, consulte su certificado/folleto de beneficios o llame a BCBSIL al número que figura en su tarjeta de asegurado.

Para obtener más información sobre sus derechos y responsabilidades, inicie sesión en su cuenta de asegurado en línea para ver "Derechos y responsabilidades del asegurado". Vaya a la sección "Mi cobertura". También puede encontrar un resumen de sus derechos y responsabilidades en su certificado de beneficios y servicios médicos. Si no tiene su certificado de beneficios y servicios médicos, llame al número para llamadas gratuitas que figura en el dorso de su tarjeta de identificación para solicitar una copia.

Una ley federal llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés) exige que BCBSIL mantenga la privacidad de su información médica protegida (PHI, en inglés) La PHI es información sobre usted, incluida información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o problemas físicos o mentales pasado, presente o futuro, y los servicios de atención médica relacionados. Para obtener una copia de los Avisos de prácticas de privacidad y HIPAA, visite nuestra página Aviso y formularios de prácticas de privacidad o llame a BCBSIL al número que figura en su tarjeta de asegurado.

Las coberturas HMO de BCBSIL ofrecen programas gratuitos de administración de servicios médicos para la población (PHM, en inglés) para ayudarle a mantener o mejorar su salud y vivir mejor, todo sin costo alguno para usted. Los programas PHM incluyen lo siguiente:

• Programas de manejo de enfermedades para apoyar a los asegurados diagnosticados con enfermedades crónicas.
• Servicios de administración de casos clínicos complejos para asegurados que enfrentan condiciones médicas múltiples o complicadas.
• Un programa de administración de casos clínicos que ayuda a los asegurados que necesitan asistencia para la transición a su hogar después de una estadía en el hospital o para navegar por el sistema de atención médica.
• Un programa de bienestar y prevención que ofrece exámenes de bienestar apropiados para la edad y el género tanto para niños como para adultos.

Inscribirse en un programa PHM

Las coberturas HMO de BCBSIL inscriben automáticamente a asegurados elegibles en programas PHM específicos para su enfermedad. Se identifica a los asegurados que pueden participar de varias maneras, incluida información sobre reclamaciones sobre estadías hospitalarias recientes y referidos de su médico de cabecera o planificador de altas médicas. Los asegurados también pueden autorreferirse a un programa PHM. No hay cargos para participar.

Una vez que esté inscrito en un programa, recibirá una carta de bienvenida que le informará sobre los beneficios del programa y cómo utilizarlos. También se envía una notificación a su médico de cabecera​​​​​​​. Puede optar por no participar en un programa llamando al número gratuito que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado. Sin embargo, quienes participen podrán disfrutar de algunos o todos estos servicios:

• Llamadas telefónicas de apoyo de administradores de casos para garantizar que el asegurado reciba el tratamiento más eficiente y para ayudar con la coordinación de la atención médica según sea necesario.
• Materiales educativos para ayudar a los asegurados a tratar y controlar los síntomas.
• Cartas de cortesía con recordatorios de exámenes importantes.
• Medidores de glucosa en sangre y capacitación sobre cómo medir los niveles de glucosa en sangre.

Una persona puede necesitar más ayuda de la que cree después de un accidente grave o una enfermedad grave. Por eso desarrollamos el programa de Administración de Casos clínicos, un programa que ayuda a los asegurados a obtener los servicios de atención médica adecuados que necesitan.

Hay varias formas en que los asegurados pueden acceder a los servicios de administración de casos clínicos complejos:

• El asegurado o su cuidador pueden solicitar inscribirse en el programa.
• Un referido al programa de un hospital u otro planificador de altas médicas.
• Un referido al programa del médico de atención primaria u otro profesional del asegurado.
• Referidos a través de programas de determinación de tratamientos.

Un profesional asignado al caso de su Asociación de Médicos Independientes (IPA, en inglés) o grupo médico coordina los servicios, que incluyen los siguientes:

• Asegurarse de que el asegurado obtenga la información y los suministros necesarios.
• Colaborar con médicos y otros profesionales de la salud para que todos estén comunicados.

El programa de Administración de casos clínicos complejos no tiene ningún cargo adicional para los asegurados de una cobertura HMO. Los asegurados solo pagan los montos del copago por los servicios y tratamientos recibidos de sus médicos y centros médicos incluidos en su cobertura HMO. Si tiene problemas de salud complejos, el profesional asignado al caso de la Asociación de Médicos Independientes (IPA, en inglés) o del grupo médico generalmente lo llama a usted o a un miembro de la familia para analizar si el programa podría ayudar. Hable con su IPA o grupo médico si desea obtener más información o desea ser considerado para la administración de casos clínicos.

BCBSIL evalúa periódicamente nuevos desarrollos en tecnología de atención médica, como nuevos tratamientos, servicios, medicamentos, dispositivos médicos y otros productos de atención médica. Un equipo clínico de médicos y enfermeras revisa los hallazgos sobre nuevas tecnologías utilizando los documentos de políticas del Manual de referencia de políticas médicas de Blue Cross and Blue Shield Association, reconocido a nivel nacional, las pautas de la sociedad de especialidades médicas, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., las determinaciones de cobertura nacional y local de Medicare, y reseñas de revistas científicas y médicas con revisión por pares.

Esta información ayuda a BCBSIL a decidir si habrá beneficios disponibles para estos productos o servicios. Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de los últimos avances en atención médica, visite nuestra página Política médica o llame al número gratuito que figura en su tarjeta de asegurado para solicitar una copia de una política médica específica.

BCBSIL tiene varias iniciativas de calidad que se utilizan para realizar un seguimiento y mejorar el desempeño para garantizar que los asegurados reciban atención médica de calidad. A continuación se muestran solo algunos ejemplos de iniciativas de calidad que están disponibles para los asegurados de HMO:

• Recordatorios informativos para exámenes de prevención y bienestar.
• Su cuenta de asegurado en línea , que contiene información sobre temas de salud y programas de bienestar.
• Recomendaciones de bienestar para adultos, niños y cuidado perinatal.

Puede llamar al 312-653-3465 para solicitar una copia de la información de nuestro programa de mejora de la calidad. Esta información contiene detalles como objetivos, procesos y resultados relacionados con los servicios y la atención para los asegurados.

En BCBSIL, creemos que las mejores personas para determinar sus necesidades médicas son usted y su médico. Por eso su HMO BCBSIL no interviene en la decisión sobre su tratamiento. Se recomienda que su médico escuche sus inquietudes y analice todas las opciones de tratamiento con usted para ayudarlo a tomar decisiones informadas.

Las decisiones de gestión de la utilización de tratamientos (UM, en inglés) se basan en la necesidad médica, que incluye la idoneidad de la atención médica y los servicios, y los beneficios disponibles. BCBSIL no recompensa a los profesionales médicos ni a otras personas por emitir denegaciones de cobertura, atención médica o servicios ni proporciona incentivos financieros para los que toman decisiones de UM que alientan decisiones que terminan en una infrautilización. Además, sostenemos que no existe ningún conflicto de intereses entre los grupos médicos o IPA de los asegurados y los empleados de la cobertura HMO de BCBSIL con respecto a cuestiones relacionadas con la UM.

Su médico de atención primaria es un profesional que forma parte de un Medical Group/Independent Practice Association (MG/IPA, en inglés). Recibirá su atención médica en su grupo médico/IPA asignado con su médico de cabecera. MG/IPA proporcionará notificación de la siguiente información del Programa de Determinación de Tratamientos (UM) relacionada con:

• Cómo comunicarse con el personal de UM durante el horario comercial habitual para recibir llamadas entrantes o gratuitas sobre problemas con la UM.
• Cómo comunicarse con su MG/IPA fuera de horario.
• Cómo se identifica el personal de MGA/IPA cuando se comunica con usted.
• Cómo acceder a los servicios TDD/TTY para asegurados sordos, con problemas de audición o del habla.
• Cómo acceder a la asistencia de los servicios de traducción.

La atención médica preventiva es muy importante para los adultos y niños; por eso, cada año, BCBSIL publica recomendaciones de bienestar. Estas pautas le brindan una lista de lo siguiente:

• Exámenes médicos recomendados.
• Vacunas que adultos y niños deberían tener y a qué edades deberían aplicárselas.
• Recomendaciones de salud especiales para mujeres y hombres.
• Otros consejos que le ayudarán a aprovechar al máximo su salud.

Al tomar algunas buenas decisiones, puede mejorar su salud y bienestar. Obtenga su copia de las recomendaciones de bienestar de BCBSIL para adultos y niños en su cuenta de asegurado , o puede llamar al número gratuito que figura en su tarjeta de asegurado.

Si hemos denegado su reclamación de beneficios, total o parcialmente, para un tratamiento o servicio; hemos rescindido su cobertura (consulte su certificado de beneficios y servicios médicos para obtener más detalles) o hemos denegado o limitado su elegibilidad, puede apelar. Usted o un representante autorizado (incluido un abogado) pueden apelar por escrito o por teléfono. Puede darnos una explicación por escrito de por qué cree que deberíamos cambiar nuestra decisión y puede brindarnos cualquier documento que desee agregar para justificar su posición. Consulte su certificado de beneficios y servicios médicos para conocer los detalles y fechas límite.

Usted, o su representante autorizado (incluido un abogado), puede presentar una solicitud para una revisión externa estándar o acelerada de una determinación desfavorable o una determinación desfavorable final por parte de una Organización revisora independiente (IRO, en inglés) Consulte la sección Revisión externa independiente de su Certificado de beneficios y servicios médicos o la Información importante adjunta a la explicación de beneficios (EOB, en inglés) para obtener información detallada. La información proporcionada aquí solo pretende ser un breve resumen de las leyes que se han promulgado y no pretende ser una descripción exhaustiva de las leyes ni una opinión legal sobre dichas leyes.

Este material tiene fines informativos únicamente y no sustituye el asesoramiento médico profesional de su médico. Si tiene alguna duda o preocupación sobre su salud, debe dialogar con su médico. La descripción de un servicio o tratamiento en este material no garantiza que el servicio o tratamiento sea un beneficio con cobertura incluido en su cobertura médica. Consulte su certificado de cobertura o la descripción resumida de su cobertura para obtener detalles más completos sobre los servicios cubiertos, incluidos los beneficios, las limitaciones y las exclusiones.

Su certificado de beneficios y servicios médicos es el mejor recurso para encontrar toda la información importante que necesita para entender su cobertura médica. Revise su certificado de beneficios y servicios médicos para obtener más información sobre lo siguiente:

• Beneficios y servicios incluidos y excluidos de la cobertura.
• Procedimientos de gestión farmacéutica, si existen.
• Copagos y otros cargos de los que usted pueda ser responsable.
• Restricciones de beneficios que se aplican a servicios obtenidos fuera de la red o área de cobertura de BCBSIL.
• Cómo recibir asistencia lingüística.
• Cómo presentar una reclamación por servicios con cobertura, si corresponde.
• Cómo recibir información sobre profesionales médicos participantes de BCBSIL.
• Cómo recibir servicios de atención médica básica, incluidos los puntos de acceso.
• Cómo recibir atención médica especializada, servicios de salud mental y servicios hospitalarios.
• Cómo recibir atención médica después del horario normal de atención.
• Cómo recibir atención médica de emergencia, incluida la política de BCBSIL sobre cuándo llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias.
• Cómo recibir atención médica y cobertura cuando está fuera del área de cobertura de BCBSIL.
• Cómo enviar una queja.