Member (Asegurado)
Aviso importante para los asegurados de la cobertura PPO de Illinois
Gracias por ser asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Revise el aviso a continuación, que enviamos a nuestros asegurados todos los años para cumplir con las leyes federales y de Illinois, así como con los estándares de acreditación.
La enfermedad cardíaca coronaria (CHD, en inglés), también llamada enfermedad de las arterias coronarias, es un problema médico en el que se acumula placa en las paredes internas de las arterias. Con el tiempo, la placa estrecha las arterias. Esto dificulta que el corazón bombee sangre a todas las partes del cuerpo.
La CHD puede derivar en un ataque cardíaco. Hoy, la CHD es la principal causa de muerte en Estados Unidos.
Puede hacer lo siguiente para reducir su riesgo de CHD:
- No fume ni utilice otros productos con tabaco, que pueden contraer y dañar los vasos sanguíneos.
- Consuma una dieta variada y rica en frutas, verduras y alimentos bajos en grasas.
- Mantenga un peso saludable.
- Haga ejercicio durante al menos 30 minutos la mayoría de los días de la semana.
- Mantenga los niveles de colesterol en rangos normales.
- Controle su presión arterial.
Hable con su médico sobre la salud de su corazón y obtenga más información sobre la CHD y su bienestar.
La ley de "edad del beneficiario" de Illinois y las leyes federales le permiten mantener a sus hijos dependientes en su póliza de seguro de gastos médicos hasta la edad adulta.
Las leyes se aplican a los siguientes:
- Beneficiarios no militares hasta que cumplan 26 años de edad (independientemente de su residencia, empleo, condición de estudiante, estado civil o financiero, o en algunos casos otra cobertura disponible).
- Los beneficiarios militares que regresan hasta que cumplan 30 años (los dependientes militares que tienen entre 26 a 30 años deben ser residentes solteros de Illinois que hayan dejado el servicio de manera no deshonrosa).
Puede solicitar cobertura para su hijo en su próxima fecha de renovación o durante el período de inscripción abierta. Si tiene preguntas sobre la elegibilidad, llame a BCBSIL al número que figura en su tarjeta de asegurado.
Es posible que necesite transición o continuidad de atención médica debido a circunstancias especiales. El plan de tratamiento de atención médica actual no se puede interrumpir sin afectar la continuidad de la atención médica y/o disminuir la calidad del resultado de esa atención.
Usted, su representante autorizado o su profesional médico, en su nombre, pueden enviar una solicitud por escrito a Servicio al Cliente para su aprobación, según corresponda según las directrices estatales. Si los beneficios cubiertos se agotan mientras usted todavía necesita atención, un asesor médico y de bienestar le informará sobre las alternativas para continuar la atención y cómo obtenerla, según corresponda.
Las leyes federales y de Illinois exigen que las aseguradoras proporcionen cobertura para cirugía reconstructiva después de una mastectomía Estas leyes establecen que los seguros de gastos médicos que incluyen mastectomías deben también ofrecer cobertura del modo determinado en colaboración con el médico tratante y el paciente para:
- Reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía.
- Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica.
- Tratamiento para posibles complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluido el linfedema (acumulación de líquido que provoca hinchazón).
Su cobertura de BCBSIL brinda cobertura para estos servicios reconstructivos, siempre que los procedimientos sean realizados por un médico autorizado de acuerdo con las estipulaciones de su cobertura. Su cobertura también puede incluir beneficios para mamografías anuales.
Para obtener más información, consulte su certificado de beneficios y servicios médicos o llame al BCBSIL al número que figura en su tarjeta de asegurado.
Para obtener más información sobre sus derechos y responsabilidades, inicie sesión en su cuenta de asegurado, Blue Access for Members, portal protegido para asegurados,℠ y busque Derechos y responsabilidades de los asegurados. Vaya a la sección Mi cobertura. El enlace está en el lado izquierdo. También puede encontrar un resumen de sus derechos y responsabilidades en el certificado de beneficios y servicios médicos. Si no tiene su certificado de beneficios y servicios médicos, llame al número para llamadas sin costo que figura en su tarjeta de asegurado para solicitar una copia.
Una ley federal llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés) exige que BCBSIL mantenga la privacidad de su información médica protegida (PHI, en inglés) La PHI es información sobre usted, incluida información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o problemas físicos o mentales pasado, presente o futuro, y los servicios de atención médica relacionados. Para obtener una copia de los Avisos de prácticas de privacidad y HIPAA, visite nuestra página Aviso y formularios de prácticas de privacidad o llame a BCBSIL al número que figura en su tarjeta de asegurado.
Si tiene una afección crónica o está en riesgo de padecerla, el programa integral de Administración de Casos clínicos le ofrece información, asesoramiento y ayuda para controlar su problema médico. El personal de enfermería titulado u otros profesionales de la salud le ayudarán a identificar conductas poco saludables, establecer objetivos para su bienestar, adoptar hábitos más saludables y aprender a manejar las condiciones médicas más eficazmente.
Si tiene una enfermedad o lesión grave, o tiene afecciones de salud complejas o múltiples, los administradores de casos clínicos pueden ayudarlo a usted o a un miembro de su familia a sobrellevar la situación, entender sus beneficios e identificar los recursos de atención médica adecuados como parte del programa de administración de casos clínicos complejos. Estos programas son voluntarios y usted puede optar por participar en cualquier momento llamando al número de servicios médicos/autorización previa que figura en su tarjeta de asegurado.
BCBSIL evalúa periódicamente nuevos desarrollos en tecnología de atención médica, como nuevos tratamientos, servicios, medicamentos, dispositivos médicos y otros productos de atención médica. Un equipo clínico de médicos y enfermeras revisa los hallazgos sobre nuevas tecnologías utilizando los documentos de políticas del Manual de referencia de políticas médicas de Blue Cross and Blue Shield Association, reconocido a nivel nacional, las pautas de la sociedad de especialidades médicas, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., las determinaciones de cobertura nacional y local de Medicare, y reseñas de revistas científicas y médicas con revisión por pares.
Esta información ayuda a BCBSIL a decidir si habrá beneficios disponibles para estos productos o servicios. Si tiene preguntas sobre la cobertura de avances recientes en atención médica, revise nuestras políticas médicas o llame al número gratuito que figura en su tarjeta de asegurado para solicitar una copia de una política médica específica.
BCBSIL tiene varias iniciativas de calidad que se utilizan para realizar un seguimiento y mejorar el desempeño para garantizar que los asegurados reciban atención médica de calidad. A continuación se muestran solo algunos ejemplos de iniciativas de calidad que están disponibles para los asegurados de la cobertura PPO:
- Recordatorios informativos para exámenes de prevención y bienestar.
- Blue Access para el asegurado℠ , que contiene información sobre temas de salud y programas de bienestar.
- Recomendaciones de bienestar para adultos, niños y cuidado perinatal.
Puede llamar al 1-312-653-3465 para solicitar una copia de la información de nuestro programa de mejora de la calidad. Esta información contiene detalles como objetivos, procesos y resultados relacionados con los servicios y la atención para los asegurados.
En BCBSIL, creemos que las mejores personas para determinar sus necesidades médicas son usted y su médico. Por eso su PPO de BCBSIL no interviene en la decisión sobre su tratamiento. Se recomienda que su médico escuche sus inquietudes y analice todas las opciones de tratamiento con usted para ayudarlo a tomar decisiones informadas.
BCBSIL no permite que se tomen decisiones sobre su atención médica a cambio de recompensas financieras. Basamos nuestras decisiones únicamente en el tipo de atención y los servicios que son apropiados para sus necesidades de salud y están incluidos en su cobertura. No recompensamos a los médicos ni a otros profesionales de la salud o individuos por no utilizar beneficios o por negar cobertura, atención médica o servicios. No brindamos incentivos financieros a los asegurados del personal que toman decisiones médicas o de cobertura que limiten o restrinjan sus beneficios.
Si tiene preguntas sobre el programa de gestión de la utilización de tratamientos (UM), llame al número para llamadas sin costo que figura en su tarjeta de asegurado. El personal de revisión está disponible:
De lunes a viernes (excepto días feriados):
7 a. m. a 6 p. m., hora del centro
Sábados, domingos y feriados legales:
9 a. m. a 3 p. m., hora del centro
La cobertura fuera de horario estará disponible fuera de este horario para autorización previa de emergencia médica.
Los servicios de UM de administración de servicios médicos para salud mental están disponibles las veinticuatro (24) horas del día, todos los días, para gestionar solicitudes de autorización previa.
Los servicios TDD/TTY y ayuda de traducción de idiomas (a través de un intérprete o personal bilingüe) están disponibles de forma gratuita para quienes llaman y tienen preguntas sobre la gestión de la utilización de tratamientos.
Los asegurados sordos, con problemas de audición y del habla pueden llamar al 1-800-526-0844.
El personal de BCBSIL se identifica por nombre, cargo y nombre de la organización al realizar y devolver llamadas relacionadas con problemas de la gestión de la utilización de tratamientos.
La atención médica preventiva es muy importante para los adultos y niños; por eso, cada año, BCBSIL publica recomendaciones de bienestar. Estas pautas le brindan una lista de lo siguiente:
- Pruebas diagnósticas recomendadas.
- Vacunas que adultos y niños deberían tener y a qué edades deberían colocárselas,
- Recomendaciones de salud especiales para mujeres y hombres, y;
- Otros consejos que le ayudarán a aprovechar al máximo su salud.
Al tomar algunas buenas decisiones, puede mejorar su salud y bienestar. Obtenga su copia de las recomendaciones de bienestar de BCBSIL para adultos y niños en su cuenta de asegurado, Blue Access for Members℠ o llame al número para llamadas sin costo que figura en su tarjeta de asegurado para solicitar una copia.
Si hemos denegado su reclamación de beneficios, total o parcialmente, para un tratamiento o servicio; hemos rescindido su cobertura (consulte su certificado de beneficios y servicios médicos para obtener más detalles) o hemos denegado o limitado su elegibilidad, puede apelar. Usted o un representante autorizado (incluido un abogado) pueden apelar por escrito o por teléfono. Puede darnos una explicación por escrito de por qué cree que deberíamos cambiar nuestra decisión y cualquier documento que desee agregar para justificar su posición. Consulte su certificado de beneficios y servicios médicos para conocer los detalles y fechas límite.
Usted, o su representante autorizado (incluido un abogado), puede presentar una solicitud para una revisión externa estándar o acelerada de una determinación desfavorable o una determinación desfavorable final por parte de una Organización revisora independiente (IRO, en inglés) Consulte la sección Revisión externa independiente de su Certificado de beneficios y servicios médicos o la Información importante adjunta a la explicación de beneficios (EOB, en inglés) para obtener información detallada. La información proporcionada aquí solo pretende ser un breve resumen de las leyes que se han promulgado y no pretende ser una descripción exhaustiva de las leyes ni una opinión legal sobre dichas leyes.
Este material tiene fines informativos únicamente y no sustituye el asesoramiento médico profesional de su médico. Si tiene alguna duda o preocupación sobre su salud, debe dialogar con su médico. La descripción de un servicio o tratamiento en este material no garantiza que el servicio o tratamiento sea un beneficio con cobertura incluido en su cobertura médica. Consulte su certificado de beneficios y servicios médicos para obtener información más detallada sobre los servicios que están cubiertos, incluidos los beneficios, las limitaciones y las exclusiones.
Su certificado de beneficios y servicios médicos es el mejor recurso para encontrar toda la información importante que necesita para entender su cobertura médica. Revise su certificado de beneficios y servicios médicos para obtener más información sobre lo siguiente:
- Beneficios y servicios incluidos y excluidos de la cobertura.
- Procedimientos de gestión farmacéutica, si existen.
- Copagos y otros cargos de los que usted pueda ser responsable.
- Restricciones de beneficios que se aplican a los servicios obtenidos fuera de la red o área de cobertura de BCBSIL.
- Cómo recibir asistencia lingüística.
- Cómo presentar una reclamación por servicios con cobertura, si corresponde.
- Cómo recibir información sobre profesionales médicos participantes de BCBSIL.
- Cómo recibir servicios de atención médica básica, incluidos los puntos de acceso.
- Cómo recibir atención médica especializada, servicios de salud mental y servicios hospitalarios.
- Cómo recibir atención médica después del horario normal de atención.
- Cómo recibir atención médica de emergencia, incluida la política de BCBSIL sobre cuándo llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias.
- Cómo recibir atención médica y cobertura cuando está fuera del área de su cobertura.
- Cómo enviar una queja.