COBERTURAS PARA JUBILADOS
Formularios y documentos
Encuentre los formularios que necesita para administrar su cobertura Medicare grupal para jubilados.
Formularios y documentos
Inicie sesión en Blue Access for Members, portal protegido para asegurados℠ para ver los documentos de su cobertura. Este sitio seguro en línea y la aplicación móvil le brindan un fácil acceso para ver su información sobre la cobertura médica desde cualquier lugar.
Para descargar la aplicación, envíe BCBSILAPP por mensaje de texto al 33633 o busque BCBSIL en la App Store de Apple o Google Play .(Pueden aplicarse cargos por mensajería y datos).
Si tiene preguntas sobre los documentos de su cobertura, llame al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSIL.
Información general de la cobertura
- Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) (MAPD)
- Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) (PDP)
- Formulario de nombramiento de un representante de CMS (MAPD)
- Formulario de nombramiento de representante (PDP) de CMS
Información sobre medicamentos recetados
- Formulario de nuevo pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo
- Formulario de Medicare Parte B y Parte D
- Formulario para solicitar cobertura del plan de pago de medicamentos con receta de Medicare (MAPD)
- Formulario para solicitar cobertura del plan de pago de medicamentos con receta de Medicare (PDP)
- Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura
- Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura
- Lista de medicamentos personales
- Formulario de farmacia para pedidos por correo
- Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados
- Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado
Otro
- Formularios de acceso adicional de privacidad
- Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI, en inglés)
- Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)
- Aviso de prácticas de privacidad
- Solicitud de Acceso Continuo a Profesionales de la Salud para Atención Médica Continua (MAPD)
Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare .
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