Navegue por su atención médica: apelaciones y quejas

Algunos servicios de salud necesitan la aprobación de BCBSIL antes de recibir atención. A esto se le llama "autorización previa". Si un servicio no se aprueba, BCBSIL no lo cubrirá. Por lo general, los proveedores de atención médica se encargan de esto antes del tratamiento. Sin embargo, siempre es una buena idea comprobarlo. Usted y su proveedor aún pueden decidir seguir adelante con el servicio, pero es posible que tenga que pagar si no se aprueba.

Su médico o un miembro del personal del consultorio puede solicitar una autorización médica previa por teléfono, fax o correo. Visite nuestro Comuníquese con nosotros para encontrar más información.

Si se niega la cobertura de un artículo o atención médica y usted cree que debería estar cubierto, puede presentar una apelación.

• Recibirá una respuesta por escrito a su apelación tan pronto como su caso lo requiera. La respuesta será:
  • A más tardar 30 días calendario después de que recibamos su apelación para la autorización del servicio médico.
  • A más tardar 60 días calendario después de que recibamos su solicitud de pago.
• Podemos agregar al marco de tiempo hasta 14 días calendario si solicita una extensión.

Puede solicitar una apelación médica por fax o correo. Visite nuestro Comuníquese con nosotros para encontrar más información.

• Puede solicitar una apelación acelerada (rápida) si:
  • La cobertura fue denegada y su salud requiere una respuesta rápida.
  • Cree que su atención cubierta en un centro de enfermería especializada, atención médica en el hogar o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios está terminando demasiado pronto.
• Recibirá una respuesta por escrito a su apelación acelerada tan pronto como su caso lo requiera en función de su estado de salud. Esto será a más tardar 72 horas después de que recibamos su apelación acelerada.
• Podemos extender el plazo hasta por 14 días calendario si usted solicita una extensión.
• Si se necesita más información y la demora es lo mejor para usted, la apelación puede demorar más. Cuando extendamos el plazo, le informaremos de inmediato las razones de la demora por escrito.

Puede solicitar una apelación médica acelerada por teléfono o fax. Visite nuestro Comuníquese con nosotros para encontrar más información.

Puede presentar una queja formal si tiene una queja sobre:

• La calidad de la atención que recibe.
• La puntualidad del servicio.
• Cualquier otra inquietud (excepto por los problemas de cobertura o pago enumerados anteriormente).

Si tiene un problema relacionado con lo que cubre los servicios médicos, o si usted o su representante designado desean presentar una queja, visite nuestra Comuníquese con nosotros  de la página.

Importante: Debe presentar una queja ante nosotros a más tardar 60 días después del evento o incidente en cuestión.

También puede comunicarse con Servicio al Cliente si desea conocer la cantidad de apelaciones, quejas o excepciones presentadas ante el plan.

Estos son algunos ejemplos de razones por las que puede presentar una queja:

• Siente que lo incitamos a renunciar (cancelar la cobertura) a nuestra cobertura.
• Preocupaciones con el servicio al cliente.
• Largos tiempos de espera para una farmacia o consultorio médico.
• Comportamiento irrespetuoso o grosero por parte de los farmacéuticos o el personal médico.
• La limpieza o el acondicionamiento de la farmacia o el consultorio médico.
• Usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su solicitud de una determinación o redeterminación de cobertura acelerada.
• Considera que nuestros avisos y demás material escrito son difíciles de entender.
• El patrocinador de la póliza (BCBSIL) no le dio una decisión dentro del plazo requerido.
• BCBSIL no remitió su caso de apelación para una revisión independiente si no le dimos una decisión dentro del plazo requerido.
• No proporcionamos los avisos requeridos y/o los avisos no cumplieron con los estándares de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Resolución de problemas

Una queja debe presentarse ante nosotros a más tardar 60 días después del evento o incidente en cuestión.

Resolver por teléfono
Intentamos resolver cualquier queja que tenga por teléfono. Si Servicio al Cliente no puede resolver su problema por teléfono, disponemos de un proceso formal para revisar sus quejas. Este proceso es muy sencillo, por lo que obtendrá una respuesta rápida.

• Si su problema no se resuelve la primera vez que llama, se lo remitirá a un coordinador de inconformidades para que lo resuelva.
• Si su inconformidad tiene que ver con la calidad de la atención médica que recibió, recibirá una respuesta por escrito.
• Se le enviará una respuesta por escrito tan pronto como su caso lo requiera en función de su estado de salud. Esto será a más tardar 30 días calendario después de que recibamos su queja.
• Podemos agregar al plazo hasta 14 días calendario si solicita una extensión.
• Si se necesita más información y la demora es lo mejor para usted, la respuesta puede tardar más. Cuando extendamos el plazo, le informaremos de inmediato las razones de la demora por escrito.

Por correo
Puede presentar una inconformidad por escrito enviando una carta por correo o por fax informándonos sobre ella.

Usted puede elegir a alguien que actúe en su nombre. A esto se le llama "nombramiento de representante".

• Esta persona puede ser un pariente, amigo, patrocinador, abogado o médico.
• Un tribunal también puede nombrar a alguien.
• Usted y la persona que elija deben completar, fechar y firmar una declaración representativa.
• La notificación o solicitud también puede hacerse por escrito. Si usted no está legalmente en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración.
• El representante debe tener los documentos legales correctos o la autoridad legal para firmar por usted.
• Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad.
• La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare.

Formularios que puede utilizar:

• Formulario de Nombramiento de Representante de CMS
  
• Formulario de administración del Seguro Social

¿Qué pasa si necesita un medicamento que no está cubierto? Hay cosas que puede hacer para solicitar una excepción. Averigüe cómo se toman las decisiones de cobertura. Visite Determinaciones, apelaciones y quejas formales sobre la cobertura de medicamentos.