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Determinación de cobertura, apelaciones e inconformidades de Medicare

Determinaciones de cobertura, apelaciones e inconformidades

Si tiene alguna duda, queja o problema en relación con su cobertura Medicare o la atención médica que recibe, tiene derecho a presentar una queja.

  • Determinación: una solicitud para hacer una excepción con respecto a los servicios o beneficios de la cobertura o la cantidad que la cobertura pagará por un servicio o beneficio.
  • Apelación: una solicitud para reconsiderar y cambiar una decisión o determinación tomada sobre los servicios o beneficios de la cobertura o la cantidad que la cobertura pagará por un servicio o beneficio.
  • Inconformidad: una queja sobre cualquier otro tipo de problema relacionado con una cobertura Medicare. La queja puede ser sobre la calidad de la atención médica u otros servicios que le preste un profesional de la salud de Medicare. No es lo mismo que presentar una apelación.

Determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos con receta

Si su médico o farmacéutico le dice que un medicamento recetado no tiene cobertura, puede solicitar una excepción, una determinación de cobertura o un nuevo cálculo, o una apelación. También puede pedir ayuda para encontrar un medicamento diferente. A continuación verá algunos ejemplos de cuándo se puede solicitar una excepción, una determinación de cobertura o una apelación.

  • Excepción
    • Si necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos con cobertura (Drug Formulary, en inglés)
    • Si considera que debería pagar menos por un medicamento
    • Si solicita una excepción, su médico tiene que enviar una afirmación para respaldar su solicitud.
  • Determinación de cobertura
    • Si hay un límite obligatorio en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el límite
    • Si se requiere autorización previa para adquirir el medicamento
  • Apelación
    • Puede apelar una determinación de cobertura desfavorable

Paso 1: Solicitud de determinación de cobertura inicial

Se puede presentar una solicitud de determinación de cobertura de forma estándar (tiempo de respuesta de 72 horas) o acelerada (tiempo de respuesta de 24 horas). Los detalles para solicitar una determinación de cobertura se incluyen en la Evidencia de Cobertura.

¿Tiene preguntas? Llame a Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage al 1-877-774-8592 (TTY 711).

Existen varios tipos de determinación de cobertura.

Autorización previa

Para solicitar una autorización previa de farmacia, una excepción a la terapia escalonada o una excepción a la cantidad límite, usted u otra persona en su nombre debe completar y enviar por fax el formulario a continuación al 1-800-693-6703.

Formulario de autorización previa

Excepción a la Lista de medicamentos

Para solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos, puede solicitar una excepción a la lista de medicamentos. Si aceptamos hacer una excepción e incluir un medicamento que no está en la lista de medicamentos, usted deberá pagar el monto correspondiente a los gastos compartidos que se aplica a los medicamentos en el Nivel 4.

Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados

Excepción al nivel de pago por medicamento recetado

Si nuestra lista de medicamentos contiene medicamentos alternativos para tratar su problema médico que se encuentran en un nivel de gastos compartidos más bajo que el de su medicamento, puede solicitarnos que le paguemos el monto del nivel de gastos compartidos que se aplica a los medicamentos alternativos. Esto reduciría la parte que le corresponde pagar por el medicamento. No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de gastos compartidos de ningún medicamento del Nivel 5 (especializados).

Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado

Paso 2: Apelaciones a la determinación de cobertura inicial y solicitud de redeterminación

¿Tiene preguntas? Llame a Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage al 1-877-774-8592 (TTY 711).

Apelaciones y redeterminaciones de medicamentos recetados

Solicitud de una redeterminación o apelación

Se puede apelar una decisión de determinación de cobertura inicial. Para comenzar su apelación, usted (o su representante o persona que le recetó) debe comunicarse con nosotros. Incluya cualquier información que pueda ser útil en su solicitud de redeterminación.

Tiene que solicitar su apelación en el plazo de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso de rechazo. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.

Usted, la persona que le receta o su representante designado puede solicitar una una apelación urgente (rápida) o estándar. Para solicitar una apelación, comuníquese con nosotros por teléfono, fax o correo.

Teléfono:
1-877-774-8592 (TTY 711)

Número de fax:
1-800-693-6703

Dirección postal:
Blue Cross Medicare Advantage
c/o Pharmacy Benefit Manager
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121

Formularios para solicitar determinaciones y presentar apelaciones

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) han desarrollado formularios que pueden ser usados por todos los médicos que recetan y los asegurados de Blue Cross Medicare Advantage. Estos formularios pueden usarse para solicitar determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura. Solicite al profesional médico que complete el formulario correcto a continuación y envíelo por fax o correo para su verificación.

Presentación de una inconformidad por medicamentos recetados

Una inconformidad es una queja sobre la calidad de la atención médica u otros servicios que le presta un profesional de la salud de Medicare. No es una queja sobre la falta de cobertura o pago de un determinado medicamento. En esos casos, use el proceso de determinación explicado más arriba.

Presentación de inconformidades urgentes (rápidas) por medicamentos con receta

Si solicitó una determinación o un nuevo cálculo de la cobertura que fue rechazada, y aún no recibió el medicamento en disputa, puede presentar una inconformidad urgente. Presente su inconformidad urgente por teléfono o por escrito, según se describe abajo. O envíenos su inconformidad por fax al 1-855-674-9189.

Le informaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas a partir de la recepción de su queja.

Para presentar varias inconformidades, apelaciones o excepciones ante nuestra aseguradora, comuníquese con Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage al 1-877-774-8592 (TTY 711).

Nombramiento de un representante

Usted puede elegir a alguien que actúe en su nombre. Esta persona puede ser un pariente, amigo, patrocinador, abogado o médico. Un tribunal también puede nombrar a alguien. Usted y la persona que elija deberán firmar, fechar y completar una declaración de representatividad.

El aviso o la solicitud de un representante designado también se puede realizar en una carta por escrito. Si usted no está legalmente en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración. El representante debe tener la autoridad legal o los papeles legales adecuados para firmar por usted. Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad. La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare. Puede usar el Formulario de nombramiento de un representante de CMS (Formulario CMS-1696-U4) ubicado en la página de Documentos de la cobertura Medicare Advantage al seleccionar su cobertura. También puede usar el Formulario de nombramiento de un representante de la Administración del Seguro Social (Formulario SSA-1696-U4) que puede encontrar en línea o en las oficinas del Seguro Social.

Es posible que haya otras personas ya autorizadas según la ley estatal para ser su representante.

Información de contacto de Medicare

Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios, incluida la información general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Advantage.

Teléfono:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si tiene una discapacidad auditiva o del habla, llame al 1-877-486-2048.

En línea:
www.medicare.gov

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.

Encuentre formularios adicionales y más información

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