Transparencia en cobertura

Cobertura para particulares del Intercambio

En Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL), deseamos ayudarle a entender mejor su cobertura para la atención médica. Si compró su seguro de gastos médicos directamente a BCBSIL o a través del Mercado de Seguros Médicos, la siguiente información es para usted. Elija un tema a continuación para obtener más información sobre cómo usar su cobertura.

Tenga en cuenta que la siguiente información es un panorama general de la información relacionada con las coberturas de seguro médico y los seguros de gastos médicos de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés). Su cobertura específica puede tener algunas diferencias. Consulte su Certificado de Beneficios para obtener más información, incluida información sobre beneficios, limitaciones y exclusiones.

Otros tipos de cobertura

  • Cobertura a través de su empleo: Si tiene alguna duda acerca de su cobertura, comuníquese con el departamento de RRHH de su empleador o llame a BCBSIL al número que figura al dorso de su tarjeta de asegurado. También puede ingresar a su cuenta en el portal protegido Blue Access for MembersSM (BAMSM) para ver la información de su cobertura.
  • Cobertura de Medicare o Medicaid: Si tiene cobertura de Medicare o Medicaid a través de nosotros, consulte los materiales sobre beneficios de su cobertura. También puede llamar al número que aparece en el reverso de su tarjeta de asegurado.

¿Qué es una red de proveedores?

La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. Los proveedores contratados en su red no trabajan para, ni son parte de, BCBSIL. No obstante, tienen contratos con BCBSIL que pudieran ayudarle a ahorrar dinero en los servicios incluidos.

Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Consulte el Provider Finder® para buscar proveedores dentro de la red. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta.

Su red y su tipo de cobertura

La forma de usar la red de proveedores disponible en su seguro de gastos médicos puede variar según su tipo de cobertura. A continuación hay una breve descripción de cómo funciona cada tipo de cobertura.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), en inglés

Si tiene una cobertura HMO, tiene que colaborar con un médico de cabecera (PCP, en inglés) que forma parte de la red para que le ayude a coordinar los cuidados que reciba de proveedores que forman parte de la red. La primera vez que solicita cobertura HMO, usted elige, o se le asignará, un PCP.

Su médico de cabecera es su socio y le ayudará con sus necesidades de atención médica. Al usar su cobertura HMO, tenga en cuenta lo siguiente:

  • Debe colaborar con su PCP en cualquier momento que necesite atención médica.Programe cuanto antes una consulta la primera vez que elija o se le asigne un PCP. Acudir al médico de inmediato le ayudará a evitar demoras cuando esté enfermo o necesite un referido en el futuro.
  • Necesitará un referido para consultar a un especialista.Si necesita consultar a un especialista, debe obtener un referido de su PCP. Por lo general, su PCP lo referirá a un especialista que esté en su red, pero usted siempre debe verificarlo. Las mujeres no necesitan referido para consultar a un profesional médico principal para la mujer (WPHCP, en inglés), como un obstetra/ginecólogo o un médico de medicina familiar que sean parte de la red.
  • Usted tiene que consultar a los proveedores dentro de la red. Para casos de atención médica que no sea de emergencia, los asegurados de HMO tienen que estar en la red para recibir los beneficios, excepto en circunstancias limitadas como se declara en su póliza. De lo contrario, usted tendrá que pagar el costo total de una consulta de un proveedor que no forma parte de la red. Consulte con su PCP para garantizar que se mantiene dentro de la red. Si desea seleccionar un nuevo PCP, busque en Provider Finder® antes de consultar un nuevo médico o centro de atención médica para asegurarse de que el PCP esté en su red.

Opción de Proveedores Participantes (PPO, en inglés)

Con su cobertura PPO, hay una red de proveedores de atención médica contratados de forma independiente que puede consultar cuando necesite atención. Al usar su cobertura PPO, tenga en cuenta lo siguiente:

  • No tiene que elegir un PCP. A diferencia de las HMO, los asegurados de las coberturas PPO no necesitan elegir un médico de cabecera (PCP) para coordinar su atención.
  • No necesita un referido para acudir a un especialista. No necesita un referido para consultar a un especialista o a un proveedor de salud mental. Tampoco necesita un referido para visitar un hospital. Si su médico lo refiere a un especialista, usted querrá verificar que el proveedor se encuentra en su red.
  • Puede recibir servicios de proveedores que no forman parte de la red. Aunque por lo general los asegurados de una cobertura HMO tienen que permanecer en su red, los asegurados de una cobertura PPO pueden recibir los servicios de proveedores fuera de la red. No obstante, por lo general deberá pagar más de su bolsillo por sus servicios si consulta a un proveedor que esté fuera de la red.

Para asegurarse de que un proveedor esté en la red de su seguro de gastos médicos, busque en Provider Finder antes de consultar un nuevo médico o un centro de atención médica.

¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?

A veces, para recibir los beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor tienen que llamar a BCBSIL antes de recibir el tratamiento. Esto se conoce como autorización previa de beneficios. A veces también se denomina preautorización o preaprobación. Tenga en cuenta que esto es diferente de conseguir un referido para consultar a un especialista. A veces es posible que necesite conseguir un referido para un especialista y una autorización previa para recibir los beneficios del servicio de ese especialista. Usted puede colaborar con su médico para determinar cuándo necesita cada tratamiento.

Cuando usted o su proveedor se comuniquen con BCBSIL con una solicitud de autorización previa para los beneficios, le pediremos información sobre la atención o el tratamiento propuestos. Esto puede incluir lo siguiente:

  • Información sobre su problema médico
  • El plan de tratamiento propuesto
  • El tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)

Durante el proceso de la autorización previa de beneficios, BCBSIL revisa el servicio o la medicación solicitados para ver si el servicio o la medicación son médicamente necesarios.

"Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y generalmente se refiere a los servicios de atención médica que:

  1. son necesarios para tratar o manejar un problema médico o un síntoma;
  2. son los servicios más eficientes y económicos que se pueden prestar en forma segura;
  3. siguen las normas médicas generalmente aceptadas;
  4. no se consideran experimentales ni de investigación, excepto los que se describen en su póliza y
  5. no son principalmente para su conveniencia ni la de su médico.

El servicio o el tratamiento tienen que cumplir con la definición de necesidad médica de su cobertura para ser elegible para los beneficios incluidos en la misma. El proceso de la autorización previa de beneficios no reemplaza el consejo médico de su proveedor de atención médica. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica.

Para obtener más información sobre la necesidad médica, consulte su certificado de beneficios.

Si no está seguro cuáles servicios de atención médica o medicamentos necesitan autorización previa para recibir un beneficio, puede llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

Recuerde, incluso si un servicio o un medicamento es autorizado, si el proveedor no participa de la red es probable que deba pagar más de su bolsillo. Consulte la herramienta Provider Finder para verificar que el proveedor sea parte de la red de su cobertura. Además, la determinación de que un servicio sea autorizado o médicamente necesario no es garantía de cobertura. Los términos aplicables de su cobertura controlan los beneficios que recibe.

Para asegurados de una cobertura PPO: la mayoría de las coberturas PPO requieren que usted o su proveedor obtengan la preaprobación para los beneficios para las admisiones en hospitales (cuidados intensivos, rehabilitación para pacientes hospitalizados, etc.). Además, muchas coberturas PPO requieren autorización previa para servicios como las consultas de enfermería especializada y la terapia de infusión en el hogar. No olvide revisar los términos de su cobertura.

Para los asegurados de coberturas HMO: comuníquese con su médico de cabecera (PCP, en inglés) para coordinar su atención. Si está buscando atención de un especialista, consulte a su PCP para verificar que tiene todas las autorizaciones que necesita para acceder al beneficio.

Para todos los asegurados: si rechazan su solicitud o la de su médico de autorización previa, tiene derecho a apelar dicha decisión. No obstante, es posible que deba pagar el costo de ese servicio o medicamento. Puede obtener más información sobre el proceso de apelación en la sección ¿Por qué fue rechazado el pago del servicio que recibí? También puede consultar los documentos de sus beneficios o llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSIL.

¿Cuánto demora BCBSIL en responder a las solicitudes de autorización previa de beneficios?

El tiempo que normalmente le lleva a BCBSIL responder a su solicitud de autorización previa depende de muchos factores, que incluyen cuándo recibimos su información, el tipo de servicio o medicación solicitados, si se necesita información adicional y ciertos requisitos legales.

Para asegurados de HMO: su médico de cabecera (PCP) ayuda a coordinar su atención médica dentro de la red. Si está buscando atención de un especialista, consulte a su PCP para verificar que tiene todas las autorizaciones que necesita para acceder al beneficio. 

Para asegurados de HMO y PPO: la siguiente tabla muestra en términos generales cuánto tiempo tarda BSBSIL en responder una vez que recibe la solicitud de autorización previa de un beneficio de su parte o de parte de su médico. Pueden corresponder recomendaciones adicionales a estos períodos y todos los tiempos se pueden ver afectados si se necesita información adicional o si se envía información adicional luego de la solicitud inicial.

AVISO: esta tabla no fue creada como asesoramiento médico ni reemplaza el consejo de un médico. La decisión final sobre cualquier tratamiento recibido es entre usted y su proveedor de atención médica. Consulte los detalles de su cobertura para más información.

Tipo de cuidado Tiempo de respuesta habitual

Atención médica no urgente solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio

Emitiremos un aviso en un plazo de 15 días calendario.

Atención médica de urgencia* solicitada antes de recibir sus servicios

Tomaremos una decisión tan pronto como sea posible y en un plazo que no supere las 72 horas después de haber recibido su solicitud.

Atención de urgencia* para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente y/o si se encuentra hospitalizado

Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente al menos 24 horas antes del vencimiento de su beneficio de servicios aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas.

Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente con menos 24 horas restantes en su beneficio de servicios previamente aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas.

* Se considera atención médica urgente al tratamiento que, cuando se demora, podría poner en riesgo seriamente su vida y su salud o su capacidad de recuperar la función máxima.


Si usted y su médico solicitan autorización después de que ya ha recibido los servicios, BCBSIL les notificará a usted o a su médico la decisión de la cobertura en un plazo entre 30 y 45 días.

Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas de beneficios obligatorias.

  • La autorización previa para beneficios no garantiza que su cobertura realice el pago. Aun si un servicio o medicamento han sido autorizados, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diferentes razones. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio.
  • Podemos solicitar información adicional. BCBSIL puede solicitar más información a su médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa de beneficios. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto, informes del costo u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
  • Usted deberá encargarse de garantizar que se cumplan los requisitos para la autorización previa de beneficios. Todos los seguros de gastos médicos HMO y de seguro médico requieren autorización previa de beneficios para algunos servicios. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su médico para estar seguro. Si decide consultar con un proveedor que no participa en la red, usted debe encargarse de este paso además de pagar los montos adicionales que dicho proveedor pueda cobrarle. Para obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

Si no obtiene la autorización previa para beneficios por un servicio que así lo requiere, es posible que deba pagar un cargo además de otros deducibles aplicables, copagos o coseguros. Además, podemos revisar el servicio para determinar si es médicamente necesario según se define en su certificado de beneficios. Si determinamos que el(los) tratamiento(s) cumplen con la definición de médicamente necesarios, es posible que usted deba pagar los servicios que recibió.

¿Que sucede si un medicamento que necesito no está incluido?

Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSIL.

La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.

La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.

Puede ver la lista de medicamentos aquí. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.

Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.

Para solicitar esta excepción, el médico que le indica el medicamento deberá enviar la documentación a BCBSIL. Para iniciar este proceso, usted o su médico debe llamar a Servicio al Cliente de BCBSIL al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación para obtener más información.

También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados Más información sobre enlaces de terceros. Deberá proporcionarnos el nombre e información de contacto de su médico además del nombre y, si sabe, la concentración y cantidad del medicamento solicitado.

En general, BCBSIL les informará a usted o a su médico la decisión de la cobertura de sus beneficios en un plazo de 72 horas luego de recibida su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSIL le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).

Usted o su médico podrán solicitar un proceso de verificación urgente si:

  • Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
  • Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido

Si su verificación es urgente, por lo general BCBSIL informa su decisión de cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSIL le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.

Cómo apelar una determinación de excepción de cobertura de medicamentos

Si se rechaza su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSIL verbalmente por teléfono, llamando al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación, o por escrito a:

Claim Review Section
Blue Cross and Blue Shield of Illinois
P.O. Box 2401
Chicago, IL 60690

Si su solicitud es urgente o acelerada, se puede solicitar una revisión externa con una Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés). Si su caso califica para una revisión externa, una IRO examinará su caso sin costo alguno para usted y tomará una decisión final.

Para solicitar una revisión externa debe completar el formulario necesario Más información sobre enlaces de terceros y enviarlo a:

Illinois Department of Insurance
Office of Consumer Health Insurance
External Review Unit
320 W Washington Street
Springfield, IL 62767-0001

Comuníquese con la línea de solicitud de revisión externa del Departamento de Seguros de Illinois al 1-877-850-4740. También puede enviar un correo electrónico a DOI.externalreview@illinois.gov o enviar un fax a 1-217-557-8495.

Si tiene una cobertura multiestatal, puede solicitar una revisión externa de la U.S. Office of Personnel Management (OPM).

Si su caso califica para una revisión externa, la OPM examinará su caso (incluidos los datos que desee agregar) sin costo alguno para usted y tomará una decisión final. Para solicitar una revisión externa, primero debe completar un Formulario de toma para revisión externa Más información sobre enlaces de terceros. Tiene 1 año a partir de la fecha en que recibió el aviso de determinación respecto a la presentación de una solicitud de revisión externa para la cobertura multiestatal. Consulte la sección de OPM de este aviso para acceder a la información de contacto.

Puede presentar una solicitud para una revisión externa en línea o por correo. Para presentar una solicitud:

  1. Descargue y complete el Formulario de toma para revisión externa Más información sobre enlaces de terceros
  2. Envíe los formularios a OPM por correo electrónico a mspp@opm.gov, por fax al 1-202-606-0033 o por correo postal a:

    MSPP External Review
    National Healthcare Operations
    U.S. Office of Personnel Management
    1900 E Street, NW
    Washington, DC 20415

Puede llamar a la línea gratuita de la OPM al 1-855-318-0714 si necesita ayuda con su solicitud de revisión externa.

Si tiene alguna pregunta acerca del proceso para solicitar una excepción de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente de BCBSIL que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.

¿Qué ocurre si consulto a un proveedor que no participa de la red?

Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en las que la atención que recibe de un proveedor que no participa en la red puede estar incluida, como por ejemplo:

  • Atención médica de emergencia. Si sufre una emergencia médica y acude a una sala de emergencias que no forma parte de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura.
  • Servicios médicamente necesarios que no están disponibles dentro de su red. Si necesita servicios o tratamientos que no están incluidos en los médicos o centros contratados de forma independiente en la red de su cobertura, puede buscar la aprobación para obtener atención médica que no participa en la red para estos servicios. Para ver más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico? arriba.
  • Ciertos servicios para asegurados con coberturas PPO. Las coberturas PPO pueden incluir los servicios médicos ofrecidos por médicos y hospitales que no participan en la red, pero es probable que deba pagar una porción mayor del costo. Para ver más información sobre estos tipos de coberturas, consulte la sección ¿Qué es una red de proveedores?

Si recibe atención médica que no es de la red igualmente es posible que tenga que pagar el costo de su atención que supere el monto permitido. El monto permitido es el monto máximo que su cobertura reintegrará a un médico u hospital por un servicio prestado. Los proveedores que forman parte de su red han acordado aceptar los montos permitidos como pago total por los servicios incluidos y solamente le facturarán los copagos, coseguros o deducibles que correspondan según sus beneficios con cobertura.

Sin embargo, si consulta a un proveedor que no participa en la red y éste le cobra más que este monto permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia hasta alcanzar el monto total cobrado por el proveedor. Esto se conoce como facturación de saldo. (No recibirá una facturación de saldo cuando consulte a un proveedor que participe en la red).

Por ejemplo, si un hospital que no es de la red cobra $15,000 por permanecer durante la noche el monto permitido es de $1000, es posible que tenga que pagar $14,000. Esto se suma a su copago, coseguro, deducible u otros montos que ya tenga que pagar. Por otro lado, si opta por servicios que forman parte de la red, estos cargos estarán incluidos en los términos del contrato del proveedor con BCBSIL. La ley también le protege de la facturación de saldo en las siguientes circunstancias:

  • Cuando recibe atención médica de emergencia de un proveedor que no participa en la red
  • Cuando los servicios médicamente necesarios no se encuentran disponibles dentro de su red
  • Si recibe atención en un hospital que forma parte de la red pero es tratado por un proveedor del establecimiento que no participa en la red

Para protegerse de la facturación de saldos, use el Provider Finder para cerciorarse de que el proveedor forma parte de la red. También puede llamar al número de Servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado en caso de tener dudas.

Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato. Para obtener más información acerca de sus beneficios, consulte su certificado de beneficios.

¿Cómo puedo ver la información de cobertura de mi seguro?

Para ayudarle a entender mejor su cobertura de atención médica, ofrecemos documentos del Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) para cada una de nuestras coberturas. Estos SBC describen las características principales como beneficios con cobertura, estipulaciones de gastos compartidos y limitaciones y excepciones de cobertura.

La información contenida en estos SBC representa una visión general de la cobertura. No constituye una lista completa de lo que incluye o excluye. La información está sujeta a cambios. Los términos completos de la cobertura se encuentran en la póliza de seguro. Los términos completos de la póliza regirán sus beneficios, por lo que es importante que los lea y comprenda.

¿Cuándo y cómo presento una reclamación?

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.

Cómo presentar una reclamación

Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación de seguro de gastos médicos Documento PDF. También puede encontrar este formulario a través de nuestro Buscador de formularios. Encontrará las instrucciones en el formulario que lo guiarán.

Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of Illinois
P.O. Box 805107
Chicago, IL 60680-4112

Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros al 1-800-538-8833.

Luego de recibir los servicios, tiene hasta el final del siguiente año calendario para presentar una reclamación. Es decir que tiene hasta el 31 de diciembre de 2020 para presentar una reclamación por los servicios recibidos durante el año 2019.

Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:

  • Fecha del servicio;
  • Tipo de servicio;
  • Montos en dólares cobrados por el médico u otro proveedor de servicios de atención médica por cada servicio;
  • Nombre del paciente;
  • Nombre del asegurado y
  • Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)

Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:

  • Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
  • Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
  • Si BCBSIL le solicita más información, deberá respondernos rápidamente..
  • Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.

Controlar el estado de una reclamación

Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:

  • Visite el Departamento de Reclamaciones en Blue Access for Members.
  • Llame al número de Servicio al Cliente que figura en el dorso de su tarjeta de identificación.

Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.

¿Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)?

Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que normalmente se le envía cuando su seguro de gastos médicos procesa una reclamación de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas en la reclamación y proporciona información para ayudar a entender lo siguiente:

  • Los honorarios facturados por su médico u otro proveedor de atención médica;
  • la fecha del servicio que se aplica a la EOB;
  • los servicios y procedimientos incluidos;
  • El monto que paga su cobertura;
  • el monto que puede deber (si todavía no lo pagó) y
  • cualquier motivo para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.

Detalles de su EOB

Su EOB de BCBSIL normalmente se divide en 3 secciones principales:

  1. Total de reclamaciones incluye la información financiera principal sobre sus reclamaciones. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que puede deberle al proveedor. A veces una EOB puede contener más de una reclamación.
  2. Detalle del servicio para cada reclamación describe cada uno de los servicios que usted o su derechohabiente recibió, el centro o el médico, las fechas y los cargos. Muestra los ahorros que ofrece su cobertura de BCBSIL, desde los descuentos y otras deducciones. Además, puede ver los costos que quizás no están incluidos.
  3. El resumen le brinda un panorama claro de cada reclamación de su deducible, coseguro, copagos y cuentas de ahorros para la salud, si corresponden.

La declaración de EOB es un registro importante de reclamaciones para servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde guardar sus EOB para futuras consultas, en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos.

Información sobre su Explicación de beneficios Documento PDF

Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Si quiere suscribirse para recibir EOB electrónicas, puede hacerlo en cualquier momento en su cuenta Blue Access for MembersSM.  

¿Por qué rechazaron el pago del servicio que recibí?

Normalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le factura a su seguro de gastos médicos (BCBSIL) antes de enviarle una factura a usted. BCBSIL revisa los servicios que recibió y determina qué servicios están incluidos en su cobertura. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:

  • BCBSIL lleva a cabo una verificación de la necesidad médica y determina que sus servicios no cumplen con la definición establecida en su cobertura. Para obtener más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?
  • Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
  • Visitó un proveedor que no participa en la red para recibir servicios que no son de emergencia y está asegurado por una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red.
  • Se debería haber facturado por los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSIL.

Nota: esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:

  • Repase el certificado de beneficios de su cobertura antes de solicitar los servicios médicos.
  • Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado.
  • Hable con su proveedor sobre las pólizas médicas de BCBSIL. Usted y su médico pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas ofrecen información acerca de los servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas.

Además de lo anterior, sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. Para ver más información consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?.

Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión. Estos pasos le ayudarán a comenzar:

  • Complete el formulario de solicitud de apelación.
  • Envíelo por correo a BCBSIL a la dirección indicada en el formulario.

Consulte los materiales de su cobertura o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado para aclarar dudas respecto del proceso de apelación y los beneficios de la cobertura disponibles para usted.

Mi pago fue superior al monto de la prima. ¿Cómo obtengo un reembolso?

En el caso de que ocurra uno de los siguientes eventos, puede recuperar los pagos de primas que ya haya hecho a BCBSIL, lo que también se conoce como recuperación de sobrepagos.

  • Ejerza su derecho a examinar la póliza. Tiene 30 días para revisar su póliza a partir de la emisión. Si por cualquier motivo no está satisfecho con sus beneficios médicos, puede devolver su póliza y su(s) tarjeta(s) de asegurado a BCBSIL. Esto anulará su cobertura. BCBSIL reembolsará las primas que haya pagado siempre y cuando no se le haya pagado una reclamación con esta póliza antes de pasados los 30 días.
  • Si el titular de la póliza fallece. Si el titular de la póliza de una cobertura fallece, BCBSIL reembolsará las primas que se pagaron con anticipación. Puede solicitar que el reembolso se haga a otro beneficiario, incluso a los herederos del difunto.
  • Si pagó de más por su póliza activa. BCBSIL reembolsará los pagos adicionales de primas hasta el final del mes en curso. Por ejemplo, si pagó su prima por adelantado para el mes de junio, puede recibir un reembolso hasta el último día en mayo.
  • Si pide cancelar su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSIL le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. No necesita solicitar este reembolso.
  • Si no paga su prima y se cancela su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSIL le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos de deuda antes del final del período de gracia. (Para ver más información sobre períodos de gracia, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima? ) No necesita solicitar este reembolso.

Para solicitar más información y comenzar el proceso de recuperación de pagos de prima, llámenos al número que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado.

¿Qué sucede si no pago la prima?

Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.

La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Mercado en línea con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).

Asegurado con crédito sobre impuestos: si se venció el pago de la prima, tiene hasta 3 meses para pagar su prima y no perder la cobertura. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.

En particular, si recibe servicios en el 2.° y 3.° mes del período de gracia sin pagar la prima completa, sus reclamaciones se retendrán y no se pagarán hasta que pague su prima por completo. Si no paga sus primas vencidas en su totalidad, perderá la cobertura para servicios de atención médica. Si esto sucede, su cobertura no pagará sus facturas médicas y podría tener que pagar el monto total de sus facturas médicas por servicios que haya recibido durante el 2.° y 3.° mes del período de gracia.

Durante el período de gracia, BCBSIL hará lo siguiente:

  • Procesará las reclamaciones de los servicios recibidos durante el 1.º mes del período de gracia y puede retener y no procesar las reclamaciones de servicios incluidos recibidos en los meses 2 y 3 del período de gracia hasta tanto efectúe el pago total de su prima.
  • Notificará al Departamento de Salud y Servicios Humanos de cualquier falta de pago
  • Notificará a los profesionales de la salud que es posible que se rechacen sus reclamaciones correspondientes a los servicios prestados en los meses 2 y 3 de su período de gracia.

Si se atrasa en el pago de la prima, tiene que pagar todas las primas vencidas antes de completar el 3.° mes de primas impagas. Si las primas permanecen impagas durante más de 3 meses, su cobertura quedará cancelada y su seguro médico no pagará ninguna de las facturas por los servicios recibidos durante el período de gracia. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción.

Para asegurados sin crédito sobre impuestos: cuando vencen los pagos de su prima, debe poner su cuenta al día dentro de los 31 días de la fecha de vencimiento de su pago. Pasados los 31 días, se cancelará su póliza. Si recibe servicios de atención médica durante este período de 31 días, posiblemente deba hacerse cargo del monto total de sus facturas por servicios médicos. Para conservar su cobertura, tiene que pagar todas las primas que adeuda. Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción.

Beneficios de medicamentos recetados y período de gracia

La falta de pago de la prima también afecta su cobertura de medicamentos recetados.

Para asegurados con crédito sobre impuestos: es posible que no haya ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados durante el 1.° mes del período de gracia. Durante el 2.° y el 3.° mes del período de gracia, su cobertura no pagará sus medicamentos recetados y usted será responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que cancele el saldo deudor de su prima. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.

Asegurados sin crédito sobre impuestos: durante el período de gracia, su cobertura para medicamentos con receta dependerá de si tiene una cobertura HMO o una cobertura PPO.

Si tiene una cobertura HMO, es posible que no haya ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados. Sin embargo, si no paga el total de la prima al final del período de gracia de 31 días, se cancelará su cobertura.

Si tiene una cobertura PPO y no paga la prima, su cobertura no incluirá sus medicamentos recetados. Además, usted es responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que su prima se pague por completo. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.

¿Cuál de mis seguros de gastos médicos es el principal?

Si tiene más de un seguro o seguro de gastos médicos HMO, la sección de su certificado de beneficios titulada "Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)" ayuda a explicar cómo se pagan las reclamaciones en cada cobertura. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar incluidos en las coberturas médicas de cada uno. En este caso, su cobertura suele ser la principal que se hará cargo del pago de sus reclamaciones. La cobertura de su cónyuge suele ser la que paga las reclamaciones del cónyuge.

En ambos casos, la cobertura principal es la primera en pagar. Posteriormente, la cobertura secundaria puede pagar un monto adicional para imputar a la reclamación, conforme a sus reglas.

Si tiene hijos que son derechohabientes en su cobertura médica o la de su cónyuge, la cobertura principal suele determinarse por su cumpleaños o el de su cónyuge. La cobertura del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año calendario se considerará la cobertura principal.

Para obtener más información acerca de la COB, consulte el material sobre beneficios o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.